Раздел 4. Лечение хронической сердечной недостаточности

Раздел 4. Лечение хронической сердечной недостаточности

Для правильного лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН) необходима адекватная терапия лежащего в основе заболевания сердца. Лечение ХСН начинают с разъяснения больному (и/или его родственникам) его состояния и обучения самоконтролю, т.е. ведению дневника самонаблюдения (самостоятельный ежедневный контроль пациентом или его родственниками и фиксация на бумаге частоты пульса, желательно уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и отметок о приеме всех медикаментов с указанием доз). Дневник самонаблюдения больной представляет лечащему врачу на каждом очередном визите. Образец - см. приложение 1.

Нефармакологическое лечение ХСН

Больного и/или его родственников предупреждают о необходимости: ограничения употребления поваренной соли до 5-6 г/сутки, снижения массы тела при ожирении (индекс массы тела * более 30 кг/м в квадрате), соблюдения гиполипидемической диеты при дислипидемиях, ограничения потребления жидкости до 1-1,5 л/сутки, исключения приема алкоголя, прекращения курения, регулярной умеренной (с учетом состояния больного, исключая периоды острой или декомпенсированной ХСН) физической активности с интенсивностью, которая комфортна для данного пациента.

Медикаментозное лечение ХСН

Медикаментозное лечение ХСН проводится дифференцированно, в зависимости от преобладания того или иного типа сердечной недостаточности (систолическая миокардиальная недостаточность - систолическая дисфункция левого желудочка, диастолическая миокардиальная недостаточность - диастолическая дисфункция левого желудочка, ХСН при пороках сердца, при заболеваниях перикарда, эндокарда, при врожденных и "метаболических" заболеваниях сердца, при вторичной и первичной легочной гипертензии).

Наиболее частой причиной ХСН является систолическая дисфункция левого желудочка, обусловленная его дилятацией в результате перенесенного инфаркта миокарда, длительной артериальной гипертонии, дилятационной кардиомиопатии, миокардита, алкогольного поражения сердца. Сократительная способность миокарда снижена, фракция выброса (ФВ) левого желудочка составляет менее 45%.

Проводится ступенчатое лечение систолической дисфункции левого желудочка по схеме в строго последовательном, возрастающем порядке, в зависимости от тяжести проявлений ХСН.

1 ступень. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - Каптотен, Каптоприл 6,25-50 мг 3 раза в сутки, Энап, Эналаприл 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки назначается всем больным с признаками ХСН, а также пациентам без симптомов ХСН, но с ФВ менее 35% и больным, перенесшим инфаркт миокарда, без клинических проявлений ХСН, но с ФВ менее 40%. Терапия начинается с минимальных из вышеуказанных доз.

При наличии противопоказаний к применению ИАПФ (двухсторонние стенозы почечных артерий или стеноз артерии единственной почки, тяжелый аортальный или митральный стеноз, обструктивная кардиомиопатия, исходная гипотензия - АД менее 100/60 мм рт.ст.,), появлении аллергических реакций или стойких побочных эффектов терапии ИАПФ (сухой кашель, гипотензия) в случаях отечного синдрома назначается Спиронол 50-150 мг/сутки.

2 ступень. При задержке жидкости добавляется диуретик (Фуросемид 20-120 мг/сутки) под контролем диуреза или ежедневно назначается комбинированный препарат (ИАПФ в сочетании с гипотиазидом) Капозид.

3 ступень. При мерцательной тахиаритмии или ХСН, рефрактерной к терапии ИАПФ и диуретиком, добавляется сердечный гликозид (Дигоксин 0,125-0,25 мг/сутки или Целанид 0,25-0,5 мг/сутки или Коргликон в/в р-р 0,06% - 0.5-1.0 мл).

4 ступень. При стойкой тахикардии, приступах стенокардии и отсутствии противопоказаний (нарушения проводимости, острая или декомпенсированная ХСН, бронхиальная астма, расстройства периферического кровообращения) назначается бета-блокатор Атенолол 6,25-50 мг/сутки, (Локрен 2,5-20 мг/сутки для 23 категории больных), начиная с минимальной дозы.

5 ступень. При сохранении симптомов ХСН целесообразно присоединить к терапии Нитросорбид 40-160 мг/сутки.

6 ступень. При сохраняющейся задержке жидкости необходимо использовать комбинацию Фуросемид и Триампур или Фуросемид и Спиронол.

7 ступень. При сопутствующей артериальной гипертонии на этом этапе - добавить Амловас 5-10 мг 1-2 раза в сутки.

8 ступень. При выявлении желудочковых аритмий (частые, групповые, ранние желудочковые экстрасистолы, пароксизмы желудочковой тахикардии) на этом этапе, когда бета-блокаторы неэффективны или противопоказаны, к терапии добавляется Кордарон 200-300 мг/сутки. Исключение составляют желудочковые аритмии, вызванные гликозидной интоксикацией.

9 ступень. Больным с "ишемической" этиологией ХСН (ИБС, артериальная гипертония) показано назначение Тромбо АСС 100 мг/сутки, а 23-ей категории больных - Зокор 20-40 мг 1 раз в сутки или Лескол 40-80 мг 1 раз в сутки или Липостат 10-20 мг 1 раз в сутки.

10 ступень. При наличии приступов стенокардии (у больных 23 и 26 категории) на этом этапе, к лечению можно добавить Предуктал 20 мг 3 раза в сутки.

Диастолическая дисфункция левого желудочка чаще обусловлена артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией, когда миокард ригиден и не может нормально расслабляться, ФВ более 40-45%. Назначается адекватная антигипертензивная терапия. При гипертрофической кардиомиопатии назначаются бета-адреноблокаторы (Атенолол, анаприлин) или верапамил.

ХСН при пороках сердца. Хирургическое вмешательство может дать значительный положительный эффект. Необходимо купирование активности основного процесса (ревматизм, инфекционный эндокардит, диффузные заболевания соединительной ткани и т.д.).

Особенности фармакотерапии ХСН при:

- аортальном стенозе - показаны диуретики (триампур композитум, фуросемид, спиронол). Применение сердечных гликозидов не безопасно при выраженном стенозе устья аорты. При наличии приступов стенокардии возможно назначение малых доз бета-блокаторов. Не рекомендуется прием ИАПФ, нитратов, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- митральном стенозе - показаны диуретики (особенно полезны комбинации фуросемида с триампуром композитум или спиронолом). Применяются нитраты, сердечные гликозиды. Возможно назначение малых доз бета-блокаторов, верапамила. Нецелесообразен прием ИАПФ, антагонистов кальция из группы дигидропиридинов и других вазодилятаторов.

- аортальной недостаточности - показано назначение ИАПФ (эналаприла до 40 мг/сутки, капотен) или амловас 5-10 мг/сутки. При отечном синдроме добавляются диуретики.

- митральной недостаточности - показаны ИАПФ. При мерцательной тахиаритмии добавляются сердечные гликозиды, возможно в комбинации с бета-блокаторами. При отечном синдроме добавляются диуретики.

Заболевания перикарда и эндокарда, врожденные заболевания сердца часто требуют хирургического вмешательства.

"Метаболические" заболевания сердца - заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся гипо- или гипертиреозом, избыток железа (гемохроматоз), дефицит тиамина (бери-бери) и др., требуют замещения или устранения соответствующего метаболического фактора.

При ХСН на фоне вторичной и первичной легочной гипертензии перспективно применение амловаса, нифедипина, спиронола.

Экстренная госпитализация больных производится в случаях развития острой сердечной недостаточности или внезапной декомпенсации ХСН.

Плановая госпитализация больных с ХСН показана при неэффективности амбулаторно проводимого лечения.