Приложение 4. Карта регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 31 мая 2000 г. N 193

Министерство здравоохранения                     Медицинская документация

Российской Федерации                             Форма N 40-99

____________________________

  Наименование учреждения

Государственный регистр больных сахарным диабетом
Карта
регистрации и наблюдения больного сахарным диабетом
(нужное обвести)

Раздел 0.

1. Код формы	2. Дата заполнения карты	3. Код учреждения по ОКПО	4. Дополнительный код
40-99

Раздел 1. - Идентификация

1. Номер в регистре ___________________________________________________ 2. Фамилия ____________________________________________________________ 3. Имя ________________________________________________________________ 4. Отчество ___________________________________________________________ 5. Пол больного: 1 - мужчина; 2 - женщина. 6. Дата рождения (число, месяц, год)

Раздел 2 Адрес и место жительства.

1. Почтовый индекс ______________________________ Телефон _____________ 2. Республика (край, область) _________________________________________ 3. Населенный пункт ___________________________________________________ 4. Район (округ) ______________________________________________________ 5. Улица _____________ дом ______ корпус _____ квартира _______________

Раздел 3 - Сведения о заболевании и лечении сахарного диабета.

1. Год установления диагноза: 19 ________ г., 20 _________ г. 2. Год начала инсулинотерапии: 19 _______ г., 20 _________ г. 3. Тип диабета: 1 - 1 тип СД: 4 - другие типы диабета: 2 - 2 тип СД: 5 - нарушенная толерант- 3 - диабет беременных; ность к глюкозе (НТГ) 4. Рост (в см) ________________ (пп.4 и 5 заполняются со слов больного) 5. Вес (в кг) _________________ 6. АД ___ / ____ мм рт.ст. 7. Диета: 1 - нет, 2 - да, 3 - не регулярно. 8 . Самоконтроль: 1 - нет, 2 - да. 9. Название сахороснижающих таблеток и их количество в день, получаемых больным в момент заполнения карты: а) _____________________________ _______ таб./сутки б) _____________________________ _______ таб./сутки в) _____________________________ _______ таб./сутки (ингибиторы глюкозооксидазы и др.) 10. Название получаемых инсулинов и их суммарная доза за сутки в момент заполнения карты: а) _____________________________ _________ ЕД/сутки б) _____________________________ _________ ЕД/сутки в) _____________________________ _________ ЕД/сутки г) _____________________________ _________ ЕД/сутки 11. Последние лабораторные данные: НвА1 ______ % Креатинин _________ мкмоль/л Общ. холестерин ____ ммоль/л НвА1с _____% Микроальбуминурия: 1 - нет, Альфа-холестерин ___ ммоль/л 2 - да. Протеинурия ____________ г/л Триглицериды _______ ммоль/л

Раздел 4 - Осложнения сахарного диабета.

1. Вид осложнения

2. Год установления осложнения

1. Диабетическая кома: 1 - нет, 2 - кетоацидотичес- кая, 3 - гиперосмолярная, 4 - лактацидотическая, 9 - нет сведений. 2. Задержка физического развития у детей 1 - нет, 2 -да. 3. Хайропатия: 1 - нет, 2 - да. 4. Диабетическая катаракта: 1 - нет, 2 - да, 3 - отсутствие зрения на один или оба глаза вследствие катаракты, 9 - нет сведений 5. Диабетическая ретинопатия: 1 - нет, 2 - непроли- феративная стадия, 3 - препролифератив- ная стадия, 4 - пролиферативная стадия; 5 - слепота на один или оба глаза вследс- твии ретинолапии, 9 - нет сведений. 6. Диабетическая нефропатия: 1 - нет, 2 - да, 3 - диализ, 4 - трансплантация почки, 9 - нет сведе- ний. 7. Диабетическая сенсорная 1 - нет, 2 - да, 9 - нет нейропатия: сведений. 8. Автономная нейропатия: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений. 9. Диабетическая макроангиопатия 1 - нет, 2 - да, 9 нижних конечностей: - нет сведений. 10. Диабетическая стопа: 1 - нет, 2 - ишемическая, 3 - нейропатическая, 4 - смешанная, 5 - без изъязв- ления, 6 - с изъязвлением, 7 - ампутация (в пределах стопы, но более одного пальца), 8 - ампутация (на уровне голени и выше), 9 - нет сведений. 11. Стенокардия: 1 - нет, 2 - напряжения, 3 - покоя, 9 - нет сведений. 12. Инфаркт миокарда: 1 - нет, 2 - да, 3 - пов- торный, 9 - нет сведений. 13. Нарушение мозгового 1 - нет, 2 - да, 3 - тран- кровообращения: зиторное, 4 - с нарушением двигательных функций, 9 - нет сведений. 14. Гипертония: 1 - нет, 2 - да, 9 - нет сведений.

19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г. 19 ___ г. 20 ___ г.

Примечание: развитие осложнений должно быть связано с сахарным диабетом.

Раздел 5 - Качество жизни.

1. Число дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев на момент заполнения карты: 1. Стационарное лечение ____ дней/12 мес. 2 - Амбулаторное лечение ____ _______ дней/12 мес. 2. Гипогликемин ______ (число/12 мес.) Кетоацидоз _____ (число/12 мес.)

Раздел 6 - Инвалидность.

1. Год установления инвалидности: 19 ___ г. 20 ___ г. 2. Инвалидность: 1 - нет инвалидности, 2 - инвалид детства, 3 - первая группа, 4 - вторая группа, 5 - третья группа, 9 - нет сведений. 3. Причина инвалидности: 1 - сахарный диабет, 5 - нефропатия, 2 - инфаркт миокарда, 6 - ампутация конечнос- ти, 3 - инсульт, 7 - иные сосудистые за- болевания, 4 - отсутствие зрения, 8 - другие заболевания.

Раздел 7 - Сведения о беременности

1. Беременность в год регистрации или наблюдения и ее исход: - 1 нет, 2- беременна в настоящий момент, 3 - нормальные роды, 4 - прервана, 5 - самопроизвольный аборт, 6 - недоношенность, 7 - перинатальная смерть, 8 - врожденные пороки у ребенка.

Врач ___________________ / ___________ / тел. ___________________

                    Фамилия И.О.      подпись