Приложение 1. Форма N 112-1/у-00 "Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка"

Приложение 1

Утверждено приказом Минздрава РФ

от 28 июля 2000 г. N 286

                                        Код формы по ОКУД ______________

                                        Код учреждения по ОКПО _________

Министерство здравоохранения            Медицинская документация

Российской Федерации                    Форма N 112-1/у-00

________________________________        Утверждена Минздравом России

Наименование учреждения                 " ___ " ______________ N _______

                                                                Формат А4

                       Медицинская карта ребенка,

                     воспитывающегося в доме ребенка

                       1. Общие сведения о ребенке

     1.1 Ф.И.О. ребенка _________________________________________________

     1.2 Дата рождения ______________________

     1.3 Пол (м\ж)

     1.4. N страхового полиса _______, серия _____. Выдан (дата) _______,

название страховой компании _____________________________________________

     1.5 Дата поступления в дом ребенка _________________________________

     1.6 Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое - указать

_________________________________________________________________________

     1.7. Дата выбытия __________________________________________________

     1.8. Куда  выбыл (другой дом ребенка,  детский дом,  школа-интернат,

усыновление, опека,  приемная  семья,  возвращение   в   семью   и   др.)

____________________________________________

                       2. Анамнестические сведения

     2.1 Генеалогический анамнез

     (возможные сведения о заболеваниях родственников)

     2.2 Акушерский анамнез

     ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,

     1, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов,

     предыдущие беременности   закончились    (мед.    аборт,    выкидыш,

мертворожденный, роды)

     2.3 Биологический анамнез

     2.3.1 Антенатальный период

     гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша,

     острые заболевания _________ мес. беременности,

     хронические заболевания ____________________________________________

     лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.2 Интранатальный период

     роды преждевременные,  затяжные,  стремительные,  слабость   родовой

деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство,  предлежание

плаценты, преждевременная отслойка  плаценты,  обвитие  пуповины,  другие

факторы _______________________

     Осложнения у  ребенка:  острая  асфиксия,  внутричерепная   мозговая

травма, травма  не  связанная с поражением ЦНС,  пренатальная гипотрофия,

др.

     2.3.3 Неонатальный период

     оценка по шкале Апгар ______________________________________________

     Вес при рождении _____ рост _____  окружность  головы  ______  груди

_______ закричал сразу,  нет,  приложен к груди на ______ сутки, прививка

БЦЖ ______ сутки, выписан на _________ сутки, диагноз при выписке _______

_________________________________________________________________________

группа здоровья

_________________________________________________________________________

группа риска

_________________________________________________________________________

заболевания перенесенные на 1 месяце жизни

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.3.4 Постнеонатальный период

     вскармливание: естественное до ______, искусственное с ___________

     Нервно-психическое развитие:    держит    голову    с   _____   мес,

переворачивается со спины на бок ______  мес,  на  живот  ______  мес,  с

живота на спину ______ мес,  ползает ______ мес, сидит _______ мес, стоит

________ мес,  ходит ______ мес,  говорит отдельные  слова  _______  мес,

фразовая речь _________ по возрасту, отстает, опережает _________________

     Срок прорезывания зубов ____________________________________________

     Заболевания перенесенные  на  1  году  жизни  (до  поступления в дом

ребенка) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заболевания перенесенные  после  1  года жизни (до поступления в дом

ребенка) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               Заключение

     - генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен ___________________

     - биологический анамнез: не отягощен, отягощен _____________________

_________________________________________________________________________

     - нервно-психическое развитие: по возрасту, отстает, опережает

-------------------------------------------------------------------------

3. Сведения об аллергических реакциях

Аллергия	Аллерген	Возраст начала	Тип реак- ции	Год установле- ния диагноза	Примечания
Лекарствен- ная
Вакциналь- ная
Пищевая
Аллергичес- кие заболе- вания
Другое

4. Осмотр при поступлении в дом ребенка

Возраст
температура
частота пульса
артериальное давление
масса тела -
длина
окружность груди
окружность головы
	Осмотр педиатра Состояние ребенка ___________________________ Кожа: - окраска _____________________________________ - эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация - сыпи - геморрагии - элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равно- мерное распределение, неравномерное распреде- ление Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный Лимфатические узлы: - количество (единичные, множественные) - размеры - локализация - консистенция - плотные, мягкие, эластичные - подвижность - чувствительность - болезненные, безболез- ненные - состояние кожи над ними Мускулатура: - развитие, - гипертрофия, гипотрофия - тонус - нормотония, гипертония, гипотония - наличие "симптома складного ножа", "дряблых плеч" Костно-суставная система - стигмы дизэмбриогенеза - форма и объем головы - размягчение костей черепа и расхождение швов - роднички (большой и малый) - размеры...., податливость краев....., выбу- хание, западение - форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, гаррисонова борозда), ве- личина эпигастрального угла........ - наличие рахитических четок - осанка - правильная, лордоз, кифоз, сколиоз - стопа: нормальная, уплощенная, плоская - наличие аномалий развития конечностей - наличие "браслет", "нитей жемчуга", "бара- банных палочек" - форма ног: нормальная, Х-, О-образная Органы дыхания нос - отделяемое - нет, серозное, слизистое, гнойное глотка - небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть: I, II, III степени - тип дыхания (грудной, брюшной, грудно-брюш- ной) - перкуссия - звук ясный, глухой, тимпаничес- кий - дыхание - пуэрильное, везикулярное, бронхи- альное, саккадированное Сердечно-сосудистая система: - сердце - перкуссия: границы в пределах нор- мы, смещена --------------------------------....... - пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность - аускультация: тоны - ясные, ритмичные, аритмия, шумы. Пищеварительная система: - видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная. - язык - влажный, сухой, розовый, ярко-крас- ный, обложенный, географический ........ - десны - нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость - зубы: количество ...... здоровые, кариоз- ные, пиорея, смена зубов - аппетит - хороший, удовлетворительный, пло- хой - стул - оформленный, жидкий, ежедневный, за- поры - пальпация живота - мягкий, безболезненный ......... - форма живота без изменений ........... печень .......... селезенка ............. Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов: - сформированы правильно, неправильно ..................... - отеки - нет, есть ................. - область почек ................. - диурез - в пределах нормы, учащение, уреже- ние Эндокринная система: - увеличение вилочковой железы - щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст. Нервная система: - физиологические рефлексы (сосательный, гло- тательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-рото- вой, автоматической хотьбы) - осязательная, болевая, температурная чувс- твительность, - рефлексы - норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия - наличие патологических симптомов ......... - пальце-носовая проба - симптом Ромберга - ригидность затылочных мышц

5. Данные обследования и диагноз при поступлении

Специалист	Дата	Диагноз по МКБ Х	Рекомендации
Педиатр
Невролог
Окулист
Отоларинголог
Хирург
Ортопед
Психиатр
Генетик
Дерматолог
Другие специалис- ты

Лабораторное и инструментальное обследование
Анализ крови
Анализ мочи
Анализ кала на я\г
Соскоб на энтеро- биоз
Анализ кала на кишечную инфекцию
Мазок на BL
ЭЭГ
УЗИ
Нейросонография
ЭХО ЭГ
ЭКГ
Анализ крови на ВИЧ инфекцию
Анализ крови на Hbs Ag
Анализ крови на "С" гепатит
Анализ крови на RV
Другие методы исследования

                               Заключение

Диагноз основной и сопутствующий
Группа риска
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Резистентность
Группа закаливания
Группа здоровья
Инвалидность
Рекомендации
Режим
Питание
Физическое воспитание и закаливание
Рекомендации в период адаптации к дому ребенка
Рекомендации по иммуннопрофилактике#
Рекомендации по диспансерному наб- людению
Рекомендации по дополнительному обследованию, консультаций специа- листами
Рекомендации по лечению, реабилита- ции, индивидуальный план лечения и реабилитации детей инвалидов

               6. Перенесенные заболевания в доме ребенка

Число, месяц и год забо- леваний	Уточненные ди- агнозы	Код по МКБ-Х	Впервые Выявленные (+)	Сведения о госпитали- зации	Подпись врача
1	2	3	4	5	6

            6.1 Перенесенные острые инфекционные заболевания

	Дата	Возраст
Корь
Скарлатина
Дифтерия
Коклюш
Ветряная оспа
Дизентерия
Другие кишечные инфекции
Паротит
Краснуха
Вирусный гепатит
Брюшной тиф
Туберкулез
Сифилис
ВИЧ инфекция
Другие инфекции

                          6.2 Операции, травмы

Дата	Диагноз	Вид вмешательства	Учреждение

7. Инвалидность (международная номенклатура нарушений
ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)

Главное нарушение состояния здоровья (код)	Дата установле- ния инвалидности	На какой срок	Дата снятия инвалидности

8. Физическое развитие ребенка

     8.1. Антрометрические данные

Возраст ребенка

При рожде- нии

1м

2м

3м

4м

5м

6м

7м

8м

9м

10м

11м

12м

Масса тела (в грам- мах)

Рост (сант)

Окружность Головы

Окружность Груди

Оценка Физического Развития - нормальное - высокий рост - низкий рост - дефицит массы тела - избыток массы тела

Возраст ребенка	1 г 3 м	1 г 6 м	1 г 9 м	2 г	2 г 6 м	3 г	4 г	5 л	6 л	7 л
Масса тела (в грам- мах)
Рост (см)
Окружность головы
Окружность груди
Оценка физического развития - нормальное - высокий рост - низкий рост - дефицит массы тела - избыток массы тела

     8.2. Возраст прорезывания зубов

Зубная формула	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5
	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5

                9. Нервно-психическое развитие ребенка*

Дата исс- ледо- вания	Воз- раст	Уровень нервно-психического развития								Заключение
		Э	Аз	Ас	Ра	Рп	Др	До	Н
	1 мес.
	2 мес.
	3 мес.
	4 мес.
	5 мес.
	6 мес.
	7 мес.
	8 мес.
	9 мес.
	10мес.
	11мес.
	12мес.

Речь

П

А

С

И

Дв.

Н

1 г. 3 мес.

1 г. 6 мес.

1 г. 9 мес.

2 года

Актив- ная речь

Сенсор- ное Ра- звитие

гр

воп.

Цв

фор.

И

К

Изо

Дв.

Н

2 г. 6 м.

3 г.

Мыш- ление и речь

Мото- рика

Внима- ние и память

Социа- льные кон- такты

Пси- хиче- ское здо- ровье

4 г.

5 л.

6 л.

7 л.

-------------------------------------------------------------------------

* Нервно-психическое развитие с 0 до 3 лет определяется по методике согласно приказу МЗ РФ от 28.09.1993 г. N 227 "О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации"; с 4 до 7 лет согласно приказа МЗ РФ N 60 от 14.03.95 г. "Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов".

10. Иммунопрофилактические мероприятия

     10.1 Осмотр перед профилактическими прививками

Дата	Диагноз (на момент осмот- ра)	Заключение (разрешено, не разреше- но)	Прививка (какая)	Сроки мед. от- вода до _____	Характер при- вивки (плано- вый, по эпид. показаниям	Под- пись

                     10.2 Профилактические прививки

Прививка

Вакцинация

Ревакцинация

I

II

III

I

II

III

IV

1. Полиомие- лит (дата) Серия, доза

Подпись

2. Дифтерия, коклюш, стол- бняк (какая, дата) Серия, доза

Подпись

3. Паротит (дата) Серия, доза

Подпись

4. Корь(дата) Серия, доза

Подпись

5. Гепатит "В" (дата) Серия, доза

Подпись

10.3 Прививка против туберкулеза (БЦЖ)

Дата

Доза

Серия

Подпись

10.4 Прививка против краснухи

Дата

Доза

Серия

Подпись

10.5 Реакция Манту

Дата

Результа- ты

Подпись

10.6 Введение гаммаглобулина (по показаниям) дата

Причина

Серия, доза

Реакция (немедленная, замедле- нная)

Подпись

                    10.7. Прививки по эпидпоказаниям

Название,дата
Серия, доза
Подпись

                      10.8. Реакция на прививку БЦЖ

Месяцы Жизни	Дата проверки	Гипере- мия	Папула	Пустула	Корочка	Рубчик (в мм)	Подпись вра- ча
1 месяц
3 месяц
12 месяц

                  10.9. Сведения о реакции на прививку

Прививка	Дата	Отметка о реакции на прививку	Подпись врача

                       11. Диспансерное наблюдение

Диагноз (код по МКБ-Х)	Дата взятия на учет	Контроль дис- пансерных осмо- тров		Эффективность			Дата сня- тия с учета
		по пла- ну	факти- чески	улучше- ние	ухуд- шение	без перемен

                  12. Санаторное лечение и реабилитация

Дата	Диагноз	Учреждение

13. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

     13.1. Лист профилактики и лечения рахита

Возраст	Дата	Цель (профи- лактика, ле- чение)	Доза витамина D2	Курс

     13.2. Дегельминтизация

Дата анализа	Результат анализа	Дата дегельминтизации

14. Данные профилактических осмотров

      14.1. Показатели лабораторных и инструментальных исследований

	Дата	Оценка результатов исследования
Анализ крови
Анализ мочи
Анализ кала на гельмин- ты
УЗИ внутренних органов
Другие методы исследо- ваний (по показаниям)

     14.2.1. Результаты профилактических осмотров врачей

Дата
Возраст
Температура
Частота пульса в положе- нии лежа Частота пульса в вертика- льном положении
Частота дыхания
Артериальное давление в положении лежа Артериальное давление в вертикальном положении
Масса тела
Длина тела
Окружность груди
Окружность головы

	Дата	Данные осмотра	Диагноз
Педиатр
Невролог
окулист
Отоларинголог
Хирург
Ортопед
Психиатр
Стоматолог
Эндокринолог
Дефектолог
Психолог
Педагог
Другие специалис- ты (по показа- ниям)

                            14.3. Заключение

Диагноз основной и сопутствующий
Группа риска
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Резистентность
Группа закаливания
Группа здоровья
Инвалидность
14.4 Рекомендации
Режим
Питание
Физическое воспитание и закаливание
Рекомендации в период адаптации к дому ребенка
Рекомендации по иммуннопрофилактике#
Рекомендации по диспансерному наб- людению
Рекомендации по дополнительному обследованию, консультаций специа- листами
Рекомендации по лечению, реабилита- ции, Индивидуальный план лечения и реабилитации детей инвалидов

           15. Результаты осмотра педиатра в эпикризные сроки

Дата
Возраст
температура
частота пульса в положе- нии лежа частота пульса в вертика- льном положении
частота дыхания
Артериальное давление в положении лежа Артериальное давление в вертикальном положении
масса тела - прибавка (за эпикризный срок)
Длина тела Прирост (за эпикризный срок)
окружность груди изменение окружности за эпикризный срок
Окружность головы Изменение окружности за эпикризный срок
С 3 лет: Жизненная емкость легких - Сила мышц правой руки - Сила мышц левой руки - Становая сила -	Осмотр педиатра Состояние ребенка ___________________________ Кожа: - окраска _____________________________ - эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация - сыпи - геморрагии - элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равно- мерное распределение, неравномерное распреде- ление Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный Лимфатические узлы: - количество (единичные, множественные) - размеры - локализация - консистенция - плотные, мягкие, эластичные - подвижность - чувствительность - болезненные, безболез- ненные - состояние кожи над ними Мускулатура: - развитие, - гипертрофия, гипотрофия - тонус - нормотония, гипертония, гипотония - наличие "симптома складного ножа", "дряблых плеч" Костно-суставная система - стигмы дизэмбриогенеза - форма и объем головы - размягчение костей черепа и расхождение швов - роднички (большой и малый) - размеры...., податливость краев....., выбу- хание, западение - форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, гаррисонова борозда), ве- личина эпигастрального угла........ - наличие рахитических четок - осанка - правильная, лордоз, кифоз, сколиоз - стопа: нормальная, уплощенная, плоская - наличие аномалий развития конечностей - наличие "браслет", "нитей жемчуга", "бара- банных палочек" - форма ног: нормальная, Х-, О-образная Органы дыхания нос - отделяемое - нет, серозное, слизистое, гнойное глотка - небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть: I, II, III степени - тип дыхания (грудной, брюшной, грудно-брюш- ной) - перкуссия - звук ясный, глухой, тимпаничес- кий - дыхание - пуэрильное, везикулярное, бронхи- альное, саккадированное Сердечно-сосудистая система: - сердце - перкуссия: границы в пределах нор- мы, смещена --------------------------------....... - пульс - частота, напряжение, наполнение, ритмичность - аускультация: тоны - ясные, ритмичные, аритмия, шумы. Пищеварительная система: - видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная. - язык - влажный, сухой, розовый, ярко-крас- ный, обложенный, географический ........ - десны - нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость - зубы: количество ...... здоровые, кариоз- ные, пиорея, смена зубов - аппетит - хороший, удовлетворительный, пло- хой - стул - оформленный, жидкий, ежедневный, за- поры - пальпация живота - мягкий, безболезненный ......... - форма живота без изменений ........... печень .......... селезенка ............. Мочеполовая система: Осмотр наружный половых органов: - сформированы правильно, неправильно ..................... - отеки - нет, есть ................. - область почек ................. - диурез - в пределах нормы, учащение, уреже- ние Эндокринная система: - увеличение вилочковой железы - щитовидная железа - 0, 1, 2, 3 ст. Нервная система: - физиологические рефлексы (сосательный, гло- тательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-рото- вой, автоматической хотьбы) - осязательная, болевая, температурная чувс- твительность, - рефлексы - норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия - наличие патологических симптомов ......... - пальце-носовая проба - симптом Ромберга - ригидность затылочных мышц
оценка результатов лабо- раторных и инструменталь- ных методов
оценка результатов функ- циональной пробы

                             Этапный эпикриз

Динамика физического развития
Динамика нервно-психического развития
Динамика состояния здоровья
Заболеваемость за предшествующий эпикризный срок
Эффективность лечения Эффективность реабилитации
Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследова- ния
Заключение
Диагноз основной и сопутствующий
Группа риска
Физическое развитие
Нервно-психическое развитие
Резистентность
Группа закаливания
Группа здоровья
Инвалидность
Рекомендации
Режим
Питание
Физическое воспитание и закаливание
Иммуннопрофилактика#
Диспансерное наблюдение
Дополнительное обследование, консультации специалистов (по показаниям)
Лечение, реабилитация, индивидуаль- ный план лечения и реабилитации детей инвалидов. (Приложение)

               16. Данные текущего медицинского наблюдения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________