Приложение 1. Санитарно-эпидемиологическое заключение на право эксплуатации рентгеновского аппарата

Приложение 1

                 Санитарно-эпидемиологическое заключение

              на право эксплуатации рентгеновского аппарата

_________________________________________________________________________

         (полное наименование органа государственной санитарной

          санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон)

                                                              Экз. N ____

                Санитарно-эпидемиологическое заключение N                

              на право эксплуатации рентгеновского аппарата              

Организация______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, административный район,

                             адрес, телефон)

ФИО руководителя_____________________________________ Тел._______________

Министерство, ведомство__________________________________________________

                                 (полное и сокращенное наименование,

                                        адрес, телефон)

Вышестоящая организация__________________________________________________

                                 (полное и сокращенное наименование,

                                        адрес, телефон)

Подразделение    организации,   получающее   санитарно-эпидемиологическое

заключение_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес____________________________________________________________________

этаж__________ помещения_________________________________________________

ФИО руководителя подразделения___________________________________________

Характеристика источника ионизирующего излучения_________________________

Тип аппарата_____________________________________________________________

Марка аппарата___________________________________________________________

Фирма, завод-изготовитель________________________________________________

Заводской номер__________________________________________________________

Год выпуска______________________________________________________________

Год ввода в эксплуатацию_________________________________________________

Номинальное напряжение___________________________________________________

Номинальная сила тока____________________________________________________

Вид работ________________________________________________________________

Ограничительные условия__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Санитарно-эпидемиологическое заключение выдано на основании______________

_________________________________________________________________________

       (актов приемки, обследований и др. документов с указанием N

                        и даты, органов надзора)

сроком на________________

Санитарно-эпидемиологическое      заключение       действительно       до

"____"__________200_г.

Главный государственный санитарный врач__________________________________

     М.П.

"____"____________200____г.

Исполнитель______________________________________________________________

                        (ФИО, должность, наименование органа

                              госсанэпидслужбы, телефон)

Исполнено в __________экземплярах

Вручено:

N экз.	Организация	Дата	Подпись
------------	-----------------------	---------------	------------------