Приложение. Форма N 089/у-00 "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы"

Приложение

Утв. приказом Минздрава РФ

от 7 августа 2000 г. N 315

                           /-----------------------------------------\

                           |Код формы по ОКУД     |  | | | | | |  |  |

                           |----------------------+--+-+-+-+-+-+--+--+--\

                           |Код учреждения по ОКПО|  | | | | | |  |  |  |

/--------------------------+--------------------------------------------|

|       Министерство       |  Медицинская документация Форма N 089/у-00 |

|здравоохранения Российской|         Утверждена Минздравом России       |

|         Федерации        |                                            |

|__________________________|                                            |

|  наименование учреждения |                                            |

\-----------------------------------------------------------------------/

Извещение
о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.

1. Фамилия, имя, отчество  _____________________________________________

2. Пол ____ 3. Возраст _____________ 4. Место работы, должность ________

                      (дата рождения)

5. Дата      __________________  6. Адрес         ______________________

   обращения (год, число, месяц)    больного:

населенный пункт  _____________________________ район ___________________

улица ______________________ дом _____ корпус _______ кв. _______________

7. Житель города, села (подчеркнуть)

8. Социальная группа:  рабочий,  служащий,  не  работающий,  безработный,

учащийся,      пенсионер      по      возрасту,      инвалид,      другая

___________________________(вписать)

9. Категория больного: житель  другой  территории  Российской  Федерации,

имигрант*, БОМЖ*, контингент УИН, СИЗО, других ведомств (указать  какое),

иностранные граждане (подчеркнуть), другая __________________ (вписать)

10. Подробный диагноз ________________________________________

11.   Метод   выявления   заболевания:   флюорография,    рентгенография,

микроскопия, люминисцентная  микроскопия,  посев,  туберкулиновая  проба,

гистология (подчеркнуть), другое ___________ (вписать).

12.    Подтвержден    ли    диагноз     лабораторными     исследованиями,

рентгенологическими (подчеркнуть)

13. Для туберкулезных больных:

    13.1. наличие БК: есть, нет (подчеркнуть); наличие распада: есть, нет

    (подчеркнуть)

    13.2.  метод  определения   БК:  микроскопия,  посев   (подчеркнуть),

    другое_____________________ (вписать)

14. Место выявления заболевания: поликлиника, общесоматический стационар,

ПТД, КВД (подчеркнуть), другое _________ (вписать)

15. Обстоятельства, при которых выявлено заболевание: обращение, активное

выявление,  посмертное  выявление  (подчеркнуть),   другое   ____________

(вписать)

 16. Дата установления окончательного диагноза заболевания:

_______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество врача, установившего диагноз)

                                       Подпись врача ____________________

-----------------------------

* К имигрантам следует относить лиц, зарегистрированных миграционной службой; БОМЖ - лицо без определенного места жительства.

Извещение составляется на следующие формы заболеваний:

1. Активный туберкулез органов дыхания

2. Туберкулезный менингит

3. Милиарный туберкулез

4. Активный туберкулез костей и суставов (с указанием локализации)

5. Туберкулез мочеполовых органов

6. Все прочие формы активного туберкулеза

7. Сифилис - все формы

8. Гонорея, в т.ч. осложненная

9. Трихомониаз

10. Хламидиоз

11. Урогенитальный герпес

12. Аногенитальные (венерические) бородавки

     13. Микроспории                         |с указанием локализации:

     14.Фавус                                |а) волосистой части головы;

     15.Трихофития                           |б) ногтей; в) гладкой кожи

16. Микоз стоп

17. Чесотка

18. Трахома

Инструктивные указания

1. Извещение составляется врачом на каждого больного на случай впервые выявленного заболевания по месту его выявления.

2. Извещение составляется в каждой медицинской организации, независимо от ведомственной подчиненности.

3. Извещение на выявленного больного направляется в территориальный орган санэпиднадзора. Дубль извещения направляется в специализированное учреждение по месту жительства больного.

4. Для венерических больных не следует вписывать два диагноза. Например: сифилис скрытый и сифилис висцеральный. Надо уточнить, какой диагноз является доминирующим и указать только его.

5. Для туберкулезных больных: при наличие у больного двух локализаций туберкулеза (туберкулез легких и туберкулез коленного сустава) указываются обе локализации. На первое место ставится более тяжелое поражение.

6. В случае обнаружения двух инфекций у одного и того же больного, например: гонореи и грибкового заболевания, заполняется отдельно два извещения.

7. На больного, выявленного в анонимном кабинете, можно не заполнять пункты 1 и 6 данного извещения.

Руководитель Департамента развития и экономики здравоохранения

Р.А.Хальфин