Приложение. Форма N 362/ 4 - 87 "Акт расследования профессионального заболевания/отравления"

Приложение
к Приказу Минздрава СССР
от 2 июля 1987 г. N 866

                                                        Код формы по ОКУД

                                                      Код учрежд. по ОКПО

-------------------------------------------------------------------------

    Минздрав СССР                                Медицинская документация

______________________                                форма N 362/ 4 - 87

    Название учреждения                        Утверждена Минздравом СССР

                                                       от 02 июля 1987 г.

-------------------------------------------------------------------------

Акт
расследования профессионального заболевания/отравления

_________________________________________________________________________

     I. Дата составления_________________________________________________

                                    /день, месяц, год/

     2. Место составления________________________________________________

                          /республика, край, область, автономный округ,

_________________________________________________________________________

район

_________________________________________________________________________

город, рабочий поселок, деревня, село/

     3. Наименование предприятия_________________________________________

                                    полное наименование предприятия,

_________________________________________________________________________

организации, учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная

_________________________________________________________________________

принадлежность - министерство, ведомство, объединение/

     4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской___________________

_________________________________________________________________________

     5.____________________ комиссией в составе: ________________________

      /дата расследования/                           Ф.И.О., должность,

_________________________________________________________________________

место работы/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проведено расследование случая профессионального заболевания/отравления и

установлено:

     6. Дата и время происшествия*_______________________________________

                                   /число, месяц, год, час, минуты/

     7. Дата поступления в СЭС извещения в случае заболевания/отравления

_________________________________________________________________________

день, месяц, год, час/

     8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз

_________________________________________________________________________

     9. Заболевание/отравление выявлено при медицинском осмотре, при

обращении/нужное подчеркнуть_____________________________________________

10.
N п/п	Фамилия, имя, от- чество	Пол	Воз- раст /пол- ных лет/	Профес- сия, долж- ность	Стаж работы			Диагноз предва- рительный, окон- чательный		Состояние на мо- мент расследова- ния/трудоспособен на своей работе, переведен на дру- гую работу, нахо- дится на амбула- торном лечении, госпитализирован, переведен на ин- валидность, умер/	Приме- чание
					В дан- ной профес- сии	В данном цехе, /участке, отделе и т.д.	В условиях воздействия вредных про- изводстдвен- ных факторов, вызвавших заболевание /отравление
								Основ- ной	Сопутст- вующий
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих

обстоятельствах и условиях:______________________________________________

                              (дается детальное    описание    конкретных

_________________________________________________________________________

фактов несоблюдения    технологических    регламентов   производственного

_________________________________________________________________________

процесса, нарушения  паспортного  режима  эксплуатации   технологического

_________________________________________________________________________

оборудования, приборов,  рабочего инструментария; нарушения режима труда,

_________________________________________________________________________

аварийной ситуации, выхода из строя защитных средств и механизмов, систем

_________________________________________________________________________

вентиляции, экранировки,   сигнализации,   освещения,   кондиционирования

_________________________________________________________________________

воздуха; несоблюдения  правил  техники   безопасности,   производственной

_________________________________________________________________________

санитарии; отсутствия  (неиспользования)  средств  индивидуальной защиты;

_________________________________________________________________________

несовершенства технологии,     механизмов,     оборудования,     рабочего

_________________________________________________________________________

инструментария; неэффективности       работы      систем      вентиляции,

_________________________________________________________________________

кондиционирования воздуха,  защитных средств, механизмов, СИЗ; отсутствия

_________________________________________________________________________

мер и средств спасательного характера и др.)_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Непосредственной    причиной    профессионального    заболевания

(отравления) послужило:  длительное,  кратковременное (в течение  рабочей

смены), многократное,   однократное   воздействие  на  организм  человека

следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть):

     12.1. Повышенная  запыленность  воздуха  рабочей  зоны (концентрация

пыли, в  том  числе   содержание   свободной SiO2 - среднее_____________,

максимальное_________________

     12.2. Повышенная  загазованность  воздуха  рабочей   зоны   вредными

веществами (концентрации веществ: средние - _______ максимальные_________

     12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры_______________)

пониженная (средние и максимальные температуры__________________________)

температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны:

     12.4. Повышенный уровень  шума  (параметры  в  дБА  и  по  частотной

характеристике___________________________________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.5. Повышенные  уровни  общей или локальной вибрации (параметры по

частотной характеристике,    корректированные    или     корректированные

эквивалентные____________________________________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.6.Повышенный уровень    инфразвуковых   колебаний,   ультразвука,

электромагнитных излучений_______________________________________________

_________________________________________________________________________

     12.7. Повышенное,  пониженное  барометрическое  давление  (параметры

давления в рабочей зоне и его изменения, время действия на организм______

_______________________________________________________________________);

     12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха

(параметры_______________________________________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.9. Повышенный  уровень  ионизирующих  излучений (параметры и виды

излучений________________________________________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации

(параметры ____________________________________________________________);

     12.11. Контакт с источниками инфекционных  заболеваний  (указывается

наименование заболевания_________________________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.12. Воздействие   на   организм  человека  физических  перегрузок

(параметры, степень тяжести работы);_____________________________________

_______________________________________________________________________);

     12.13. Другие  вредные  производственные  факторы  (расшифровать   в

соответствии с ГОСТ 12.0.00-74)__________________________________________

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте настоящего пункта допущена опечатка. Номер вышеупомянутого ГОСТа следует читать как ГОСТ 12.0.003-74

     13. Фамилия,  имя,   отчество,   должность  лиц,   ответственных  за

организацию  работы  и  контроль  за  выполнением санитарно-гигиенических

правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе,  на

участке__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13.1. Ответственными  лицами  выполнялись,   не   выполнялись   свои

должностные обязанности  (нужное  подчеркнуть,  вписать  конкретно что не

выполнялось)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Фамилия,   имя,  отчество,   должность лиц   ответственных    за

непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил

охраны труда и техники безопасности______________________________________

_________________________________________________________________________

     14.1. Ответственным   лицом   выполнялись,   не   выполнялись   свои

должностные обязанности (нужное подчеркнуть,  вписать конкретно,  что  не

выполнялось)_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     15. На основании  результатов  расследования  комиссией установлено,

что  настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом

заболевших (пострадавших)_______ человек возник в результате_____________

_________________________________________________________________________

     указываются конкретные обстоятельства и условия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило

_________________________________________________________________________

     (указывается конкретный вредный производственный фактор)

_________________________________________________________________________

Ответственность   за   возникновение   данного  случая  профессионального

заболевания (отравления) возлагается: прямая на__________________________

                                                       (фамилия,

_________________________________________________________________________

имя, отчество, должность)

которыми не выполнялись требования_______________________________________

                                       (указать конкретные наименования

_________________________________________________________________________

нормативных документов и пунктов)

_________________________________________________________________________

косвенная на_____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, должность)

которым не обеспечено выполнение требований______________________________

                                                  (указать наименование

_________________________________________________________________________

нормативных документов и пунктов)

     16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний

(отравлений) предлагается________________________________________________

                          (указывается фамилия,  имя, отчество, должность

_________________________________________________________________________

лица, которому  адресуется  предложение,  дается  конкретная формулировка

_________________________________________________________________________

организационных, технических  и  санитарно-профилактических  мероприятий,

_________________________________________________________________________

указывается срок их выполнения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                   Подпись членов

                                                   комиссии:_____________

                                                            _____________

                                                            _____________

                                                            _____________

     Предложения по    ликвидации   и   предупреждению   профессиональных

заболеваний имеют обязательную силу.

                                           Главный Государственный

                                           Санитарный врач_______________

                                           _________________подпись

______________________________

     * заполняется при расследовании острого заболевания/отравления