Приложение N 7. Инструкция по заполнению "Истории развития новорожденного" (учетная форма 097-1/у-97)

Приложение N 7

к приказу Минздрава РФ

от 6 ноября 1997 г. N 323

Инструкция
по заполнению "Истории развития новорожденного"
(учетная форма 097-1/у-97)

Стр.1

Заполняется акушеркой и врачом-акушером, ведущим роды (кроме сведений о пребывании новорожденного в акушерском стационаре, противотуберкулезной вакцинации и обследовании ребенка на ТТГ, ФКУ и тугоухость, а также сроках отпадения (отрезания) пуповины. Признаки, характеризующие то или иное состояние или действие, обобщены в блоки и заполняются в соответствии с обозначениями - цифрами, галочками (V) или кратким словесным ответом. В тех случаях, когда ответ затруднен в связи с тем, что данное исследование не проводится (например, антенатальное исследование плода, тесты на ФКУ, ТТГ, тугоухость) - в соответствующей строчке пишется "не исследуется". В блоке, предназначенном для записи фамилий врачей и акушерок, проводивших роды, принимавших ребенка, оказывавших помощь (реанимационную) новорожденному в родовом зале и ведущими ребенка в детском отделении, они вписываются печатными буквами, желательно чернилами.

Источники информации для заполнения блоков акушерами: "Медицинская карта матери и ребенка - сведения женской консультации о беременной" (учетная форма 113-2/у-97) и "История родов" (учетная форма 096-1/у-97).

Пребывание новорожденного в акушерском стационаре:

Кроме даты и времени в левом столбце указывают:

родился - ФОН - физиологическое отделение новорожденных; 2ДО-2 детское отделение - при обсервационном акушерском отделении;

поступил - из дома (после домашних родов);

переведен - переводы внутри акушерского стационара: в "ОИТН" - отделение интенсивной терапии новорожденных; "ОРИТН" - ; "2ДО" - 2-ое детское отделение;

выписан - "Д" - домой; "Б" - в больницу.

Состояние здоровья женщины: приводятся анамнестические данные и диагноз при настоящей беременности и родах (разносятся по указанным разделам).

Родоразрешение:

безводный промежуток - указывается его длительность;

околоплодные воды - отмечается количество вод (при много- или маловодии) и их характер - "светлые", "с меконием", "зловонные" и пр.;

слабость родовых сил - "первичная" или "вторичная"; при отсутствии ее вписывается слово "нет";

родостимуляция/возбуждение - указывается препарат ("оксит.", "простогл.", "энзопр." и др.). Если их не производили, вписывается слово "нет";

анатомические особенности таза - при наличии патологии она уточняется ("попер.-сужен."; "плоско-рахитич." и пр.). При отсутствии особенностей указывается "нет";

кровотечение - отмечают его характер (например: "ПОНРП" - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; "гипотоническое" и др.) и объем в мл.;

обезболивание родов - вписывают введенные препараты ("промедол" и др.) или указывают "не проводилось".

Особенности:

плаценты - уточняется вид патологии ("инфарк.", "кальциноз", "перерождение", "гематомы", "маленькая" и пр.);

пуповины - "обвитие", "короткая" (сколько см), "узлы", "выпадение петель", "краевое прикрепление", "тощая", "отечная", "прокраш. меконием", "желтушная" и т.п.

Новорожденный:

доношенный и недоношенный - ставится галочка (V);

переношенный - отмечается срок гестации.

Признаки живорождения: определяются сразу после рождения/извлечения ребенка. При отсутствии в это время 1 - 3 признаков живорождения (и/или низкой оценке состояния при рождении по шкале Апгар, равной 6 - 1 баллов на первой минуте жизни) ребенку необходима немедленная помощь, все виды которой регистрируются в "Карте первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале" - вкладыш N 1 в "Историю развития новорожденного" (при отсутствии в момент рождения у ребенка всех 4-х признаков живорождения реанимационные мероприятия не проводятся).

Стр.2

Наблюдение за ребенком в период острой адаптации (первые 6 часов жизни).

Здесь представлен перечень признаков, которые могут меняться в этот период и за которыми требуется динамическое наблюдение (они перечислены построчно), а также ряд признаков, которые учитывают однократно (они представлены в нижней части листа блоками).

Три вертикальных пустых столбца предназначены для фиксации динамики адаптационно-компенсаторных сдвигов первых 6-ти часов жизни. В 1-м и 3-ем столбце производится запись двух осмотров ребенка педиатром: первого - в период максимальных адаптационных реакций в возрасте 10 - 29 минут жизни (после отделения ребенка от матери и после его первичной обработки - он должен быть максимально подробным) и второго - в период их стихания в возрасте 2 - 6 часов (в детском отделении, после вторичной обработки ребенка - здесь необходимо отразить динамику адаптационных реакций: появление или усиление кровоизлияний, отечности, изменений дыхания, деятельности сердечно-сосудистой, нервной и др. систем).

Между этими двумя осмотрами (возраст от 30 мин. до 2-х часов жизни, когда ребенок находится в детской комнате родильного отделения) акушеркой осуществляется визуальное наблюдение за новорожденным. При возникновении или прогрессировании нарушений дыхания, изменении окраски кожных покровов, поведения и видимой патологии нервной системы (стон, измененный крик, судороги, глазные симптомы) обязательно наблюдение (вызов) врача и принятие организационных решений. При отсутствии подобных изменений в разделе "визуальное наблюдение" однократно обозначается "б/изм.".

В экспериментальную форму "Истории развития новорожденного" введен новый обязательный критерий оценки адаптации новорожденного - фиксированный двукратный контроль за ректальной температурой. Первое измерение, определяющее степень потери тепловой энергии в возрасте 30 - 60 минут (период максимального снижения температуры тела), - проводят вначале 1-го осмотра новорожденного в родблоке. Второе измерение, контролирующее активацию энергосохраняющих процессов в организме и становление температурного гомеостаза, - осуществляют в возрасте 2 - 6 часов жизни в отделении/палате новорожденных (именно в этом возрасте при физиологическом течении адаптации ректальная температура достигает 36,0°С).

Осмотр врача (0 - 29 мин.):

кровоизлияния - отмечается их выраженность, характер и расположение (в предлежащих или непредлежащих областях);

отечность подкожной клетчатки - указывается тип отеков (гипостатические - ниже расположенной части тела, склерема - плотный отек), их месторасположение и степень;

степень дыхательной недостаточности - для ее оценки используют показатели балльной оценки: у недоношенных - по Сильверману (см. вкладыш N 3 в "Историю развития новорожденного"), у доношенных - по Downes'y;

ритм - отмечаются нарушения ритма (брадикардия, брадиаритмия, тахикардия и пр.);

шум в сердце/на сосудах - указывается тип шума и место его максимальной выраженности.

Нервная система:

церебральная активность - возбужден, вял, кома и пр.;

мышечный тонус - указывается "норма" (умеренная флексорная гипертония), гипо- или гипертония, их распространенность и степень выраженности;

постуральные рефлексы - нормальные или ослабленные;

рефлексы сухожильные - отмечается ослабление или усиление основных сухожильных рефлексов (коленных, с ахиловых сухожилий, предплечья, кисти);

темор/клонус/судороги - указывается выраженность, локализация, характер (например: "умеренный тремор подбородка", "клонус стоп", "тонические судороги нижних конечностей");

парезы/параличи - указываются характер и локализация (например, "вялый парез стоп", "перифер. парез плечев. сплет." и пр.);

глазные симптомы - отмечается наличие симптома Грефе, экзофтальм, симпт. "кукол. глаз" и т.п.

Костная система:

головка - указывается форма головы и размягчение костей, податливость краев родничков;

черепные швы, большой и малый роднички - проставляются их размеры;

1-ое прикладывание к груди: осуществляется при отсутствии у ребенка и матери патологии в родильном отделении (после отделения и удаления последа и первого осмотра ребенка). При этом указывается реальное время и возраст ребенка (в мин.). Если в родблоке ребенка к груди не прикладывают - делают отметку "нет".

Перевод в отделение: указывается тип детского отделения, куда направлен ребенок: в ФОН, ОИТН, ОРИТН, 2ДО.

Тип транспортировки: "на руках", "транспортный кувез".

Стр.3

Предназначена для фиксации заключения, первичного диагноза и предполагаемого риска развития перинатальной патологии, а также назначений обследования и лечения.

Стр.4 и 5

Предназначена для фиксации данных наблюдения за ребенком в детском отделении (сверху вписывают тип отделения/палаты его пребывания). Если ребенок находится в роддоме свыше предусмотренных 14 дней, то используют дополнительный лист.

Наблюдение за ребенком в детском отделении: построчно краткими словами и/или значками отмечается динамика признаков, указанных построчно. Если есть признаки, не учтенные в имеющемся перечне, они вписываются в соответствующие свободные строчки и далее отмечается их динамика.

Размеры родничков и швов - указывается динамика их расхождения, а также выбухания, пульсации и пр.;

срыгивание - отмечается его характер, связь с кормлением, частота, содержимое;

патологическое состояние матери - указывается состояние после кесарева сечения, гипотонического кровотечения, а также острое воспалительное заболевание, инфекционные осложнения, декомпенсация хронического экстрагенитального заболевания, перевод в др. стационар, смерть.

характер лактации - отмечается гипогалактия, агалактия, галакторея, лактостаз, а также трещины сосков.

заключение - отмечается динамика процессов: улучшение, ухудшение, без изменений, появление новых нарушений.

лечение - при минимальном применении лечебных препаратов они учитываются в данной рубрике. При необходимости используется "Ежедневный лист интенсивного наблюдения за больным новорожденным и учета выполнения назначений" (см. вкладыш N 4 в "Историю развития новорожденного").

Стр.6

Малые аномалии развития (стигмы дисэмбриогенеза - СД): отмечаются однократно во время одного из врачебных осмотров. При их наличии - ставится галочка (V) рядом с приведенными наиболее часто встречающимися СД. На нижних строчках вписываются те стигмы, которые есть у ребенка, но они не приведены в имеющемся списке.

Большие аномалии развития (пороки и время их регистрации): в случаях их наличия - отмечаются галочкой (или вписываются на нижних свободных строчках) с обязательным указанием времени регистрации (например, "трахеопищеводный свищ - 3-и сутки"; "атрезия ануса - 25 часов жизни").

В нижней части списков проставляется сумма имеющихся у ребенка малых и больших аномалий развития.

Оценка массы тела при рождении (в перцентилях - Р) с учетом длины тела новорожденного: проводится всем детям, кроме недоношенных. На графике жирными линиями выделены пределы нормы (Р 75-25). В блоке "Заключение" отмечается значение Р и, при их наличии, - степень паратрофии (Р75-90 - I степень; Р90-97 - II степень; Р выше 97 - III степень) и гипотрофии (Р25-10 - I степень; Р10-Р3 - II степень; Р ниже 3 - III степень). Оценка физического развития и зрелости недоношенного ребенка отмечается на вкладыше N 3 в "Историю развития новорожденного".

Стр.7

Консультации и дополнительные исследования: если консультация или исследование однократное - оно вписывается здесь. Если они повторны и/или их несколько, то они вносятся в разделы "Дополнительные методы исследования" и "Консультации" вкладыша N 2 в "Историю развития новорожденного". Вкладыш 2 вклеивается в верхней части 7 стр. "Истории развития новорожденного".

Анализы (место вклеивания) - сюда вклеиваются протоколы лабораторных исследований, выполненные на специальных лабораторных бланках.

Всем детям проводят клинические анализы крови, по возможности, дважды: в первые сутки жизни (период максимальных компенсаторных сдвигов со стороны кроветворной системы) и на 4 - 6 сутки жизни (период максимального спада после компенсаторных сдвигов в системе кроветворения, нервной и кардиореспираторной систем). Остальные анализы делаются по показаниям.

Стр.8

Эпикриз:

Исход беременности и родов для ребенка:

центильная оценка: масса - длина (для доношенных) - информация - в "Заключении" на стр.6 "Истории развития новорожденных" и масса - срок гестации (для недоношенных) - информация - в "Заключении" во вкладыше N 3;

дизадаптация - указывается число признаков (перечень их см. ниже в описании третьей группы здоровья), а также важнейшие системы, по которым регистрируются дизадаптационные проявления: СС (сердечно-сосудистые), Д (дыхания), П (пищеварения), М (метаболизма), или отдельные дизадаптационные проявления: Ж (желтушный синдром), О (отечный синдром), Ц (цианоз), Г (геморрагический синдром), А (аллергические проявления - токсическая эритема) и др.

Группа здоровья: 1_2_3_4 - определяется комплексно по ряду признаков со стороны матери и ребенка:

к 1 группе ("здоров") относятся здоровые дети (без признаков гипотрофии, недоношенности, незрелости, дизадаптации, аномалий развития, заболеваний) у здоровой матери (без экстрагенитальной и генитальной патологии, без осложнений беременности и родов);

ко 2 группе ("группа риска") относятся здоровые дети у больной матери (экстрагенитальная и генитальная патология, осложнения беременности и родов), а также здоровые, но крупные дети (4000 г и >);

к 3 группе ("дизадаптация") относятся дети с оценкой по шкале Апгар 6 - 8 и 7 - 8 баллов на первой пятой минуте жизни, а также дети при наличии у них следующих признаков дизадаптации: (умеренно выраженных транзиторных нарушений):

- потеря первон. массы тела 8% и >

- отпадение пуповины на 7 день и >

- задержка нарастания массы тела

- затруднен. становление дыхания

- желтушный синдром (1 ст.)

- геморрагический синдром (умер)

- отечный синдром (1 ст.)

- гипотермия

- транзиторная лихорадка

- мочекислый инфаркт почек

- вегетососудистые реакции

- цианоз/акроцианоз

- транзитор. наруш. микроциркуляции (Ht 60 л/л и >), сеть застойных венул на щечках

- аллергические проявления, токсическая эритема

- транзитор. метаболич. нарушения

- транзитор. кардиологич. изменение (приглуш. тонов, наруш. ритма, шум)

- транзиторные (до 5 дней) неврологические изменения

- синдром срыгивания

- половой криз.

к 4 группе ("болен") относятся дети с гипотрофией (К < 0,60; Р < 25), асфиксией (оценка по Апгар - ниже 6 баллов на 1-ой минуте жизни и 6-6 и 7-7 на 1 и 5-ой минуте жизни), врожденными и приобретенными заболеваниями.

Соответствующая группа обводится кружочком.

Заключительный диагноз: (клинический) - вписывается.

Первичная реанимация: указывается факт проведения мероприятий. При их отсутствии - вписывается слово "нет". При наличии - отмечают виды проведенных манипуляций:

ИВЛм - масочная искусственная вентиляция легких.

ИВЛт - искусственная вентиляция легких с интубацией трахеи.

МС - массаж сердца.

Адр. - введение адреналина.

Лечение:

СДППД (спонтанное дыхание под постоянным положительным давлением) - указывается длительность.

ЗПК (заменное переливание крови) - указывается число переливаний;

антибиотикотерапия - отмечается вид антибиотика и число дней его применения;

инфузионная плазма - кровь - галочкой отмечают факт - отмечают общее количество введенной плазмы и крови;

гормоны - указывается вид гормона и число дней его применения;

седативные, трофотропные - отмечают галочкой факт применения.

Умер (где): указывается конкретное место смерти в течение 28 дней после рождения (ОФН, ОИТН, ОРИТН, 2ДО, отделение 2-го этапа в детской больнице, при транспортировке, на дому).

заключение ЛКК - заполняется после проведения лечебно-контрольной комиссии.

Указывается: смерть непредотвратима, условно .. предотвратима или предотвратима. В случаях предотвратимости обязательно отметить, на каком этапе смерть была предотвратима - в анте-; интра- или неонатальном периоде.

Свободные строчки в центре страницы предусмотрены для записей в случае патологических отклонений и заболеваний ребенка. Здесь отражают динамику его состояния, особенности обследования и лечения и состояние при выписке.

Вкладыш N 1 в "Историю развития новорожденного"
"Карта первичной и реанимационной помощи
новорожденному в родильном зале"

Карта заполняется на детей с проблемами становления кардио-респираторной функции. Рассчитана на первые 20 минут жизни. Отметки делают построчно в соответствующих временных графах.

Самостоятельное дыхание:

"регулярное", "нерегулярное", "тахипноэ" - в соответствующие строки вписывают реальную частоту дыхания на 1, 5, 10, 15, 20 минутах.

Сердцебиение:

менее 100, 100 и более уд./мин. - вписывают реальную частоту сердцебиения на 1, 5, 10, 15, 20 минутах.

Отсасывание из трахеи:

характер отделяемого - указывают "слизь", "меконий", "примесь крови", "гноевидное" и пр.

В случаях применения кислорода - указывать его процентное содержание.

Вкладыш N 2 в "Историю развития новорожденного"
"Дополнительные методы исследования"

На 1-ой стр. вносятся протокольные записи рентгенологических, ультразвуковых, электрокардиографических и др. дополнительных методов исследования. На обороте отведены места для записи консультаций зав. отделением, невропатолога, хирурга, генетика и др. специалистов. При наличии отклонений от нормы указывается вид этих отклонений, диагноз, рекомендации. При отсутствии патологии делается запись "без отклонений".

Вкладыш N 3 в "Историю развития новорожденного для
недоношенных детей"

"Оценочная таблица массы тела (в перцентилях - Р) с учетом гестационного возраста новорожденного": если при оценке физического развития доношенных детей сопоставляют массу тела с его длиной, то для оценки физического развития недоношенного новорожденного проводят сопоставление массы со сроком гестации. Порядок оценки в перцентилях у недоношенных и доношенных одинаков (см. соответствующую инструкцию на стр. 6 основной "Истории развития новорожденного").

Оценка степени дыхательной недостаточности у недоношенных детей по Сильверману: Предусмотрена 3-х кратная оценка клинических признаков дыхательной недостаточности (в 3-х пустых столбцах), что дает возможность зафиксировать динамику выраженности СДР. В верхней части пустых столбцов указывается возраст ребенка в минутах и часах на момент оценки.

Таблица для определения зрелости недоношенного новорожденного по Дубович: определение зрелости проводится однократно. Для этого используются маркеры соответствующих баллов (словесные описания и рисунки). Их отмечают галочкой, а затем отмеченные баллы суммируют.

Неврологическая симптоматика в рисунках - схема оценки (производится однократно при стабильном состоянии ребенка):

поза младенца - определяют в спокойном состоянии в положении на спине;

квадратное окно - измеряется угол между внутренней поверхностью предплечья и возвышением большого пальца руки при максимальном сгибании кисти;

сгибание стопы назад - измеряют угол между тыльной стороной стопы и передней поверхностью голени при тыльном сгибании стопы;

ответная реакция руки - оценивается при разгибании рук после их сгибания в локтевом суставе в течение 5 секунд;

ответная реакция ноги - оценивается при разгибании ног после их сгибания в тазобедренных и коленных суставах в течение 5 секунд;

подколенный угол - измеряется при разгибании ноги после ее прижатия к груди (в выпрямленном состоянии);

притягивание пятки к уху - учитывается расстояние между стопой и головой ребенка в момент притягивания стопы к уху;

симптом косого движения - оценивается положение локтя (между средней линией тела и противоположной подмышечной линией) при попытке завести руку за шею над противоположным плечом;

отставание движения головки плода - оценивается положение головы в момент потягивания ребенка за руки из положения лежа на спине в сидячее положение;

брюшное подвешивание - учитывают степень разгибания спины и сгибания его рук и ног при подвешивании лицом вниз (грудная клетка ребенка - на ладони врача).

В нижней части схемы приводится в отдельном блоке соотношение суммы баллов (их диапазона) и срока гестации.

В заключении указывают реальный срок гестации (далее он сопоставляется с официальным сроком гестации по акушерским данным).

Вкладыш N 4 в "Историю развития новорожденного"
"Ежедневный лист интенсивного наблюдения
за больным новорожденным и учета выполненных назначений"

Заполняется врачом и медицинской сестрой.

Врач: делает назначения суточного количество жидкости и калоража, их соотношений с массой тела; медикаментозных препаратов; инфузионной терапии и параметров дыхательной и фототерапии. При необходимости проводит на протяжении суток их коррекцию. Он отмечает также кардинальные изменения на протяжении суток данных аускультации легких (остановку или ослабление дыхания, появление хрипов, признаков спонтанного пневомоторакса) и неврологической симптоматики (судорог, комы, параличей). Делает расчет соотношений реально введенной и выведенной жидкости и калоража с учетом массы тела.

Медсестра: отмечает число и объемы выпитого и выделенного ребенком, а также факт и время выполнения назначений и наличие реакций. Отмечает показания приборов:

концентрация кислорода подаваемой ребенку смеси - указывается SaO2 - насыщение кислородом;

ТсРО2, ТсРСО2 - напряжение кислорода и углекислого газа;

температура тела - наряду с цифрами необходимо указать тип датчика (для измерения кожной или ректальной температуры).

ЧСС - частота сердечных сокращений;

АД- артериальное давление;

ТБИ - билирубин, определяемый транскутанным методом.

Медсестра галочкой отмечает выполнение обследований и вызова консультантов. Подсчитывает общее число срыгиваний, мочеиспусканий, наличие, характер и частоту стула. Подсчитывает общее количество введенной и выделенной жидкости за сутки.

Заключение врача: здесь отмечается динамика состояния ребенка за сутки; важнейшие изменения по системам и их коррекция; патологические реакции ребенка на препараты и манипуляции.

Вкладыш N 5 в "Историю развития новорожденного"
"Протокол операции заменного переливания крови"

Заполняется врачом, проводившим операцию.

При отсутствии возможности измерения АД и использования цоликлонов - вписывают слово "нет".

Осложнений и особенностей ЗПК не было ___ было ___: при наличии особенностей и осложнений не только ставят галочку (V), но и вписывают характер особенностей и осложнений на предусмотренном для этого месте.