Приложение N 5. Инструкция по заполнению "Медицинской карты беременной и родильницы" (учетная форма 111-1/У-97)

Приложение N 5

к приказу Минздрава РФ

от 6 ноября 1997 г. N 323

Инструкция по заполнению
"Медицинской карты беременной и родильницы"
(учетная форма 111-1/У-97)

Стр.1

Была под наблюдением: указать учреждение.

Группа крови и Rh-принадлежность отца: сведения берутся из паспорта отца (при отсутствии сведений в паспорте соответствующие анализы производятся в поликлинике).

Наличие Rh и АВО-антител: титр антител и сроки беременности в н. (неделях) указываются при первом их обнаружении и максимальном подъеме (например: "1:125/10 н; 1:25/32 н.").

По показаниям - другие инфекции: указываются результаты исследования на наличие герпес-вирусной и цитомегаловирусной инфекции, вируса коксаки, эхо, а также токсоплазмоза, хламидиоза, листериоза и т.п. (исследования проводятся в связи с осложненным акушерским анамнезом: повторными выкидышами, невынашиванием и др.).

Аллергологический анамнез: указывается наличие у беременной в анамнезе экземы, крапивницы и дерматитов (сыпи, мокнутие, покраснение и раздражение кожи) вследствие применения химиопрепаратов, медикаментов и пищи, а также аллергического ринита (сенная лихорадка, полиноз), бронхиальной астмы, эписклеритов, анафилактического шока.

Состояние здоровья женщины: три вида патологии - "экстрагенитальная", "гинекологическая" и "обусловленная беременностью и родами" (анамнестические данные и диагноз настоящего времени) разносятся по указанным разделам - до и во время беременности; в родах; после родов. Пример:

До беременности:

экстрагенитальная - ревматический порок сердца; пиелонефрит; хр. бронхит и пр.

гинекологические - аднексит, миома матки, склерокистозные яичники и пр.

Во время беременности:

экстрагенитальная - обострение хронического заболевания (указывается срок беременности)

гинекологическая - без осложнений

обусловленная беременностью и родами - угроза выкидыша (срок); нефропатия (срок) и т.п.

В родах:

экстрагенитальная - то же

гинекологическая - то же

обусловленная беременностью и родами - эклампсия, лихорадочное состояние, пр.

После родов:

экстрагенитальная - указывается манифестация хронического заболевания или острое заболевание;

обусловленная беременностью и родами - тромбофлебит глубоких вен, гипотоническое кровотечение, анемия и пр.

Социально-профилактическая помощь:

патронаж - указывается срок беременности, когда проводился патронаж.

Результаты самих патронажей фиксируются в "Карте медико-социального патронажа беременной и родильнице" - в вкладыше N 2 "Медицинскую карту беременной и родильнице";

трудоустройство - отмечают факт и срок перевода беременной на облегченный труд, например, "сняты ночные дежурства с 15 нед.";

социально-правовая помощь - отмечается факт консультации юриста или выдачи справок для социально-правовой помощи.

Вели беременную: вписываются четко ФИО врачей, акушерок, социальных работников (если таковых нет, отмечаются фамилии лиц, проводивших патронаж беременных и родильниц).

Стр.2

Общие сведения о матери и отце будущего ребенка:

Образование: общественно-профессиональная группа; профессиональные и экологические вредности - отмечаются галочкой

Вредные привычки матери:

до беременности (1-й столбец) указывается число лет курения, употребления алкоголя, наркотиков и токсических веществ до беременности;

при настоящей беременности: во 2-м столбце указывается количество выкуриваемых сигарет в день и употребления алкоголя в неделю (в перерасчете на спирт на основе его % содержания в водке, вине, пиве), а также регулярность применения наркотиков и токсических веществ ("рег."); в 3-м столбце отмечаются сроки беременности (н. - недели), когда беременная курила, употребляла алкоголь и применяла наркотики.

Вредные привычки отца (курение, алкоголизм, наркомания и токсикомания) отмечаются на нижней строке раздела "Здоровье отца".

Доход семьи:

очень низкий, низкий, средний, высокий - отмечается галочкой согласно самооценке женщины;

среднедушевой - рассчитывается путем деления всех видов дохода семьи (заработок всех членов, пособия, пенсии и пр.) за месяц на число членов семьи.

Бесплодие:

причины - указывается имеющаяся разновидность (трубное, гормональное, иммунологическое, порок развития и пр.);

длительность - учитываются годы замужества или регулярной половой жизни без предохранения, в течение которых у супругов нет детей;

лечение - ИС (искусственная инсеминация); ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение); микрохирур. восстановление проходимости труб и пр.;

М1.11 - женское бесплодие первичное (I) или вторичное (II)

О1.11 - мужское бесплодие первичное (I) или вторичное (II) отмечают кружочком.

Риск материнской патологии - I, II, III ст.: степень риска рассчитывается согласно балльной системе с учетом всех учитываемых факторов (отмечается кружочком).

Виды риска материнской патологии по триместрам и риска перинатальной патологии - отмечаются галочкой.

Стр.3

Первичный осмотр беременной: заполняется врачом строго соответственно рубрикации при 1-ом посещении беременной.

Стр.4 и стр.5.

Дневник наблюдения акушера-гинеколога: вместо дневниковой записи при каждом посещении в соответствующем столбце построчно отмечают указанные признаки. Предусмотрено до 13 посещений (начиная со 2-го). Если число посещений будет большим - вклеивается дополнительный лист;

прибавка массы тела - указывается за срок, прошедший со времени предыдущего посещения. Периодически отмечается также прибавка массы за весь срок с начала беременности (записывается в той же строке через косую линию (например при 7-м посещении: "прибавка массы тела + 0,5 кг/9 кг);

отеки - указывают их выраженность и месторасположение (например: "I ст. голеней");

состояние матки - отмечают тонус матки;

госпитализация (отказ) - указывается дата и срок беременности при направлении на госпитализацию. В случае отказа - приводится причина отказа.

Стр.6

Прибавка массы тела беременной в зависимости от конституциональных особенностей (график): в течение всей беременности при посещениях здесь отмечается динамика массы тела беременной, которая соотносится с приведенными расчетными интервалами физиологической прибавки массы при разных конституциональных особенностях женщины до беременности. Как указано на стр.3 данной карты, при соотношении (масса кг х 100): рост = 36 - 41 женщина имеет нормостеническое сложение. Если этот коэффициент <36 - женщина пониженного питания; если более 41 - у нее имеется ожирение. Если динамика массы тела женщины во время беременности такова, что не выходит за рамки своего "коридора" - это физиологично.

Если она выше верхней границы "коридора" - прибавка массы избыточна; если ниже своего "коридора" - имеется дефицит прибавки массы тела (и то и другое требует соответствующей коррекции).

Высота стояния дна матки беременной (график): обозначены границы нормального изменения высоты стояния дна матки при беременности. С ними сопоставляют истинную величину стояния дна матки у женщины в динамике гестационного процесса, которая отмечается при посещениях ЖК.

Стр.7

Лист учета осмотров беременной специалистами: записи делаются краткие. Данные осмотра должны отражать только патологию. Для подробных записей, особенно при наличии у женщины экстрагенитальной патологии и необходимости углубленного обследования и лечения, - используют "Лист осмотра беременной специалистом" - вкладыш N 1 в "Медицинскую карту беременной и родильницы", (см. ниже).

Стр.8

Лист функциональных исследований

Стр.9

Лист лабораторных исследований (место для вклеивания анализов):

протоколы лабораторных исследований, внесенные в соответствующие формы, вклеиваются в отведенные им места. Показатели, выходящие за физиологические нормы, в бланках подчеркиваются. В случае патологических сдвигов в крови и моче - они выносятся в соответствующие строки дневника наблюдения акушера-гинеколога (стр.4 - 5).

Стр.10

Учет госпитализации беременной в стационар по триместрам:

указывается тип стационара: родильный дом (районный, городской, областной), отделение больницы, однодневный стационар, стационар на дому и пр.

Результат госпитализации - отмечается исход лечения: "улучшение", "без изменения" и конкретно: "исчезли отеки", "повысился гемоглобин", "снизилось АД с до " и т.п.

Стр.11

Наблюдение за родильницей в женской консультации: рассчитано на 3 посещения женской консультации женщиной после родов.

Стр.12

Эпикриз:

Ребенок:

нарушение развития - указывается порок развития или множественные стигмы дисэмбриогенеза (5 и более); дизадаптация - транзиторные нарушения в периоде новорожденности - отмечается галочкой только факт наличия дизадаптации на основании соответствующей записи в выписке из родильного дома.

Вкладыш N 1
в "Медицинскую карту беременной и родильницы"
"Лист осмотра беременной специалистом"

Заполняется с 2-х сторон (на каждой странице - один осмотр)

Данные осмотра - отмечаются только отклонения от нормы. Очень важно четкое заполнение составляющих "заключения" - по "вынашиванию беременности", "материнскому риску" и пр., а также рекомендаций по госпитализации и родоразрешению.

Уровень учреждения:

1 уровень - родильный дом (городской, сельский, районный), акушерское отделение больницы (городской, сельской, районной), где возможность оказания экстренной помощи матери и ребенку минимальна;

2 уровень - предусматривает возможность специализированной, экстренной и расширенной интенсивной помощи матери и ребенку (родильный дом, акушерское отделение районной или городской больницы);

3 уровень - перинатальный центр, многопрофильная межрайонная, областная, клиническая, республиканская больница, где возможно оказание беременной, роженице и родильнице, а также плоду и ребенку разноплановой высококвалифицированной диагностической, лечебной, реанимационной и реабилитационной помощи.

Вкладыш N 2
в "Медицинскую карту беременной и родильницы"
"Карта медико-социального патронажа беременной и родильницы"

Заполняется социальным работником, патронажной сестрой при посещении беременной и родильницы на дому. Из предложенных вариаций ответов выбирается нужный (обводится кружком). В местах, где предусмотрена запись - она делается четко и лаконично.

Коммунальные удобства:

частичные (есть водопровод, но нет канализации и т.п.)

Материальная обеспеченность семьи: - женщина дает самооценку

Питание беременной - согласно самооценке.

Патронаж родильницы:

особенности родов и послеродового периода - отмечается "б/осл." или основные отклонения от физиологического течения. Источником информации являются "Сведения родильного дома для женской консультации". При их отсутствии на руках запись делают со слов родильницы.

Вкладыш N 3
в медицинскую карту беременной и родильницы
"Генеалогический анамнез"

Собирается врачом в женской консультации один раз путем опроса женщины. При этом последовательно выявляются (путем перечисления) наследственные (генные) болезни, врожденные пороки, мультифакториальные заболевания, атопические состояния (инфекционные, аллергические, пролиферативные). При наличии этой патологии у родителей и их родственников и детей от предыдущих беременностей в соответствующем месте проставляется знак пола (муж. [] жен. О) и рядом с ним - обозначение патологии (например: "А12" (наследственное заболевание, диабет); "Г4,6" (инфекция, хр. тонзиллит и хр. колит).

"Показания к направлению беременной в медико-генетическую консультацию": (приводятся на обороте вкладыша N 3): На основании этой инструкции определяются "группы риска" врожденных аномалий и пороков развития, наследственных, мультифакториальных, инфекционных заболеваний, аллергических состояний и пролиферативных процессов.