Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
О выдаче СЭЗ см. письмо Роспотребнадзора РФ от 8 декабря 2008 г. N 01/14584-8-32
Приложение 3
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование органа государственного санитарного надзора, адрес,
телефон)
Экз. N ____
Санитарно-эпидемиологическое заключение N
на право работы с источниками ионизирующего излучения (ИИИ)
1. Организация _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, административный район, адрес,
телефон)
2. Министерство, ведомство ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, адрес)
3. Вышестоящая (непосредственно над организацией) организация ___________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, адрес, телефон)
4. Подразделение организации (объект), получающее
санитарно-эпидемиологическое заключение _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование, подчиненность в структуре организации, административный
район, адрес, телефон)
5. Должностное лицо, ответственное за радиационную безопасность на
объекте _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, номер, дата приказа по организации о возложении
ответственности, телефон)
6. Разрешаются работы с ИИИ
/-----------------------------------------------------------------------\
| Вид и характеристика ИИИ | Вид и | Место |Ограничитель-|
| | характер | проведения | ные условия |
| | работ | работ | |
|----------------------------+-------------+--------------+-------------|
|I.Работы с открытыми ИИИ | | | |
| _________________________ | | | |
| _________________________ | | | |
|----------------------------+-------------+--------------+-------------|
|II. Работы с закрытыми ИИИ | | | |
| _________________________ | | | |
| _________________________ | | | |
|----------------------------+-------------+--------------+-------------|
|III. Работы с устройствами, | | | |
|генерирующими излучение | | | |
| _________________________ | | | |
| _________________________ | | | |
| _________________________ | | | |
|----------------------------+-------------+--------------+-------------|
|IV. Другие работы с ИИИ | | | |
| _________________________ | | | |
| _________________________ | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/
7. Санитарно-эпидемиологическое заключение выдано на основании __________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(актов приемки, обследований и других документов с указанием номеров и
дат, органов надзора)
8. Санитарно-эпидемиологическое заключение действительно до
до "______" ___________________ _____ г.
Главный государственный санитарный врач _________________________________
(_____________________________________________)
(Ф. И. О.)
М.П.
Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
"________" ____________________________________ г.
Исполнитель: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф., И., О., должность, наименование органа санитарно-эпидемиологкческой
службы, телефон)
Исполнено в _________ экземплярах
Вручено:
N экз. | Организации | Дата | Отметка о вручении (подпись) |
Срок действия санитарно-эпидемиологического заключения продлен до
"_____" _______________________ г.
Главный государственный санитарный врач _________________________________
М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.