Приложение 5. Заказ-заявка на поставку источников ионизирующего излучения

Приложение 5

                                                    Регистрационный номер

                                                    организации__________

                              Заказ-заявка

             на поставку источников ионизирующего излучения

1. Наименование и почтовый адрес поставщика _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование и почтовый адрес заказчика ______________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование организации, для которой производится заказ _____________

_________________________________________________________________________

4. Предмет заказа _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наи- мено- вание источ- ника

Еди- ница изме- рения

Ак- тив- ность еди- ницы

Коли- чество единиц на год

В том числе по месяцам

Общее коли- чество на год (актив- ность)

Сумма, руб.

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Итого ___________________________________________________________________

Примечания ______________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

5. Гарантии оплаты ______________________________________________________

"_______"__________________________г.

       Руководитель организации _________________________________________

       Главный бухгалтер ________________________________________________

       Главный государственный санитарный врач __________________________

   М.П.               "_______"_____________________г.

6. Учетные отметки о реализации заказа-заявки (при разовых поставках) ___

_________________________________________________________________________

7.    Дата отправки источников                 Дата получения источников

      заказчику "____" _________ г.            заказчиком "___" ______ г.

        Исполнено в 4 экз.:

             экз. N 1, 2 - поставщику

             экз. N 3 - ЦГСЭН

             экз. N 4 - заказчику