Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 4
к приказу Минздрава СССР
от 14 декабря 1990 г. N 483
Министерство Код формы по ОКУД !5!1!0!1!8!6!2!
здравоохранения СССР Код учреждений по !_!_!_!_!_!_!_!_!
ОКПО
Медицинская документация
Форма N 156-1/У-90
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения СССР N 483 от 14.12.1990
г.
Извещение
на больного с впервые установленным диагнозом лепры, на больного с рецидивом лепры
История болезни N ____________
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
2. Год рождения _____ 3. Пол _____ 4. Национальность ____________________
5. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Место работы, образование, должность _______________ _________________
________________________________ 7. Семейное положение __________________
п.п.8 - 17 заполняются на больного с
впервые установленным диагнозом лепры
8. Место рождения больного ______________________________________________
9. Пункты постоянного проживания (длительность проживания в этих пунктах)
область ____________ Район (город) _______________ с 19____ по 19_____
область ____________ Район (город) _______________ с 19____ по 19_____
область ____________ Район (город) _______________ с 19____ по 19_____
область ____________ Район (город) _______________ с 19____ по 19_____
10. Предрасполагающие факторы (подчеркнуть): переохлаждение,
интоксикация, беременность, роды. Прочие причины ____________________
11. Время появления признаков заболевания лепрой (по анамнестическим
данным)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Локализация и характер первых проявлений и состояние больного на
момент установления диагноза ____________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
13. Диагноз (тип, форма) лепры __________________________________________
_________________________________________________________________________
13.1. Ориентировочная продолжительность инкубационного периода __________
_________________________________________________________________________
14. Результаты исследований: ____________________________________________
14.1. а) Соскоб со слизистой носа _______________________________________
14.2. б) Скарификаты кожи _______________________________________________
14.3. Биоптат кожи ______________________________________________________
15. Сведения об источнике инфекции (фамилия, имя, отчество, диагноз
отношение к больному, характер и длительность контакта, где находится
если умер - указать дату смерти) ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
16. Местонахождение больного (дата госпитализации) ______________________
_________________________________________________________________________
17. Список членов семьи и лиц, имевших тесный контакт с больным:
NN пп | Фамилия, имя, отчество |
Год рождения |
Отношение к больному |
Длительность контакта с больным |
Дата и результаты осмотра |
Дата __________________________ Подпись врача ______________
пп.18 - 25 заполняются на больного с рецидивом лепры
18. Время возникновения рецидива (год, месяц) ___________________________
_________________________________________________________________________
19. Год заболевания ___________ 20. Были ли ранее рецидивы (указать год)
_______________________________ 21. Дата начала амбулаторного лечения или
перевода на диспансерное наблюдение _____________________________________
(год, месяц)
_________________________________________________________________________
22. Клинические проявления рецидива _____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Результаты исследований:
23.1. Соскоб со слизистой носа __________________________________________
23.2. Скарификаты кожи __________________________________________________
23.3. Биоптат кожи ______________________________________________________
24. Предполагаемые причины, способствующие возникновению рецидива
(подчеркнуть): прием заниженных доз препаратов, плохая их
переносимость, нарушение режима лечения, переохлаждение,
злоупотребление алкоголем, беременность и роды, эмоциональные и
физические перегрузки, неблагоприятные материально-бытовые условия.
Другие причины: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Дата госпитализации _________________________________________________
Дата заполнения извещения ____________________________
Подпись врача ________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.