Приложение N 6. Форма N 156-3/У-90 "Обменная карта N на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения"

Приложение N 6

к приказу Минздрава СССР

от 14 декабря 1990 г. N 483

       Министерство         Код формы по ОКУД    !5!1!0!1!8!6!4!

   здравоохранения СССР     Код  учреждений   по !_!_!_!_!_!_!_!_!

                            ОКПО

                            Медицинская документация

                            Форма N 156-3/У-90

                            Утверждена          приказом Министерства

                            здравоохранения СССР N 483 от  14.12.1990

                            г.

Обменная карта N
на больного лепрой, выписанного из противолепрозного учреждения

Главному врачу __________________________________________________________

                      наименование лечебного учреждения

Комиссией врачей ________________________________________________________

                    наименование противолепрозного учреждения

переведен на амбулаторное лечение больной лепрой ________________________

_________________________________________________________________________

                       фамилия, имя, отчество

Год рождения ______________  Домашний адрес _____________________________

_________________________________________________________________________

Находился на стационарном лечении с _____________________________________

                                                    дата

Выписан на амбулаторное лечение _______________________________________

                                                    дата

Основной диагноз ________________________________________________________

Сопутствующие заболевания _______________________________________________

Выписка из истории болезни выслана ____________________________________

                                                    дата

Дата  явки  больного  в  противолепрозное  учреждение  на   контрольное

освидетельствование _____________________________________________________

Дата отправки карты _____________________________________________________

                    Подпись врача _______________________________________

                                линия отреза

-------------------------------------------------------------------------

                                 Подлежит  возврату   в  противолепрозное

                                 учреждение после взятия больного на учет

                  Отрывной талон к обменной карте N

Главному врачу ________________________________________________________

                      наименование противолепрозного учреждения

Больной лепрой ________________________________________________________

                   фамилия, имя, отчество, год рождения

принят на амбулаторное лечение ________________________________________

                                 наименование лечебного учреждения

Выписка из истории болезни получена ___________________________________

                                                дата

Дата отправки талона ______________ Подпись врача _____________________