Приложение N 5. Форма N 156-2/У-90 "Контрольная карта на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним (составляется противолепрозным учреждением)"

Приложение N 5

к приказу Минздрава СССР

от 14 декабря 1990 г. N 483

       Министерство         Код формы по ОКУД    !5!1!0!1!8!6!3!

   здравоохранения СССР     Код  учреждений   по !_!_!_!_!_!_!_!_!

                            ОКПО

                            Медицинская документация

                            Форма N 156-2/У-90

                            Утверждена          приказом Министерства

                            здравоохранения СССР N 483 от  14.12.1990

                            г.

Контрольная карта
на члена семьи больного лепрой или на лицо, имевшее тесный контакт с ним
(составляется противолепрозным учреждением)

1.  Фамилия, имя, отчество (для женщин указать и девичью фамилию) _______

_________________________________________________________________________

2.  Год и место рождения ________________________________________________

3.  Пол _______________ 4. Место работы (учебы), должность ______________

_________________________________________________________________________

5.  Подробный адрес _____________________________________________________

    Изменение места жительства __________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Сведения о больном лепрой:

а)  фамилия, имя, отчество ______________________________________________

б)  диагноз (тип, форма лепры) __________________________________________

в)  вновь выявлен, рецидив заболевания (подчеркнуть) ____________________

г)  дата первичной регистрации __________________________________________

д)  место жительства ____________________________________________________

7.  Отношение к больному ________________________________________________

8.  Характер внесемейного контакта ______________________________________

9.  Продолжительность контакта __________________________________________