Приложение N 1. Форма N 58-1/у "Экстренное извещение о случае острого отравления химической этиологии"

Министерство здравоохранения Российской Федерации ________________________________________________________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, адрес, телефон)

Приложение N 1 Утверждено приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации oт 29 декабря 2000 г. N 460 Учетная документация форма N 58-1/у Представляется в территориальный центр Госсанэпиднадзора

Экстренное извещение
о случае острого отравления химической этиологии

1. Ф.И.О. больного_______________________________________________________

2. Пол: ____    Возраст _____

                           _              _            _

3. Социальное  положение: |_| работающий |_| учащийся |_| предприниматель

 _             _

|_| пенсионер |_| неработающий трудоспособного возраста

4. Адрес происшествия: респ./край/обл./район/ _________ город ___________

село____________улица__ ________________дом____корп.___кв.

                        _            _                      _

5. Место происшествия: |_| квартира |_| общественное место |_|

               _       _             _         _

 производство |_| ЛПУ |_| транспорт |_| улица |_| другое ________________

 _

|_| неизвестно

6. Наименование места происшествия_______________________________________

          _                        _

7. Даты: |_| отравления_ ________ |_| первичного обращения ______________

 _

|_| установления диагноза ______________________________

8. Диагноз

_________________________________________________________________________

название яда + код по МКБ-10

                            _           _              _

9. Диагноз     установлен: |_|  врачом |_| фельдшером |_| судмедэкспертом

                                           _                        _

10. Оказана     медицинская     помощь:   |_|   бригадой    СМП,   |_|

                                                _

амбулаторно-поликлиническим    учреждением,    |_|  в   стационаре  без

                             _

последующей госпитализации, |_| в стационаре  при госпитализации больного

11. Смерть наступила:

 _

|_| вне стационара ______________________________________________________

                                          (указать где)

 _

|_|  в    ЛПУ:    через  ________________  час  от  момента   поступления

12. Обстоятельства отравления:

                 _                  _            _

12.1. характер: |_| индивидуальное |_| семейное |_|  групповое и массовое

(количество     отравившихся   -   __________________________________)

                       _                _                _

12.2. преднамеренное: |_| суицидальное |_| криминальное |_| наркотическое

 _                         _

|_| с целью одурманивания |_| с целью прерывания беременности

                  _                    _                   _

12.3. случайное: |_|с целью опьянения |_| ошибочный прием |_| самолечение

 _                      _                           _

|_|   производственное |_|   техногенная    авария |_| контакт с ядовитым

          _                                  _                         _

животным |_| контакт с ядовитым   растением |_|   медицинская  ошибка |_|

                                        _

непереносимость или  побочное действие |_| пищевое  немикробной этиологии

 _                                                 _

|_| другое ______________________________________ |_| неизвестно

                             _          _              _               _

13. Место приобретения яда: |_| аптека |_| госмагазин |_| предприятие |_|

                _

частный сектор |_| другое ____________________________________ неизвестно

Дата заполнения            Подпись  медицинского  работника,  составившего

                           извещение

"_____"_______________200... г. ______________________(____________________)

                                                        фамилия разборчиво