Приложение 2. Регистрационная карта реципиента тканевого или органного трансплантата

Приложение 2

к приказу Минздрава РФ

от 4 сентября 1991 г. N151

                           РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА N _______

               реципиента тканевого или органного трансплантата

_______________________________________________________________________

                     Трансплантационный центр

_______________________________________________________________________

                         Вид трансплантата

Реципиент _____________________________________________________________

                               Ф.И.О.

_____________ _______________ _____________________ _____________ _____

Дата рожд.          Пол           Национальность        АВО         Rh

HLA-фенотип: А_____В______Ow_____DR_______DOw__________________________

Индекс использования панели ___________________________________________

Качество типирования: хор. / удовл. / плохое

___________________________ ___________________________________________

  Дата начала гемодиализов             Число гемодиализов в месяц

____________________      _____________   ___________ _________________

Число гемотрансфузий Вид: цельная кровь   компоненты       эритроц.

Предсуществующие антитела: антиэритроцитарные__________________________

анти-HLA: индекс сенсибилизации в динамике:

Наибольший показатель в % ___ показатель последнего образца сыворотки

в % __________

Диагноз заболевания:___________________________________________________

_______________________________________________________________________

Перенесенные заболевания: _____________________________________________

_______________________________________________________________________

Готовность реципиента к трансплантации: хор./удовл./плохая

Отягощающие моменты: возраст/серд.-сосуд.заб./диабет/дисфункция печени/

 отсутствие согласия на трансплантацию / другие _______________________

Дом. адрес реципиента _________________________________________________

тел. дом _____________________ тел. сл.________________________________

_____________________ ______________________________  _________________

   Дата заполнения          Ф.И.О. зав. отделения       тел.служебный

Направлять по адресу: 117837

Москва ул.Профсоюзная д.86

НИИ клинической и экспери-_

ментальной имунологии МЗ РСФСР

                   ЛИСТ УЧЕТА ДОНОРОВ КРОВИ/КОСТНОГО МОЗГА

                               _____________________________________________

                                     СПК, на учете которой состоит донор

N п/п	Ф.И.О. донора	Дата рожд.	Пол	Дом. адрес тел. дом. тел. сл.	Перенесен-ные заболе-вания	АВО	Rh	HLA					Готов- ность к
								A	В	С	DR	DQ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

___________________   ______________________________________________

  Дата заполнения      Ф.И.О. зав.лаб.тканевого типирования, подпись

Направлять по адресу: 117837 Москва ул.Профсоюзная 86 НИИ клинической и экспериментальной иммунологии МЗ РСФСР

тел. 288-81-88