Методические указания "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков" (утв. Минздравом РФ 7 июля 1999 г.)

ГАРАНТ:

См. Методические указания N 2001/129 "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков", утвержденные Минздравом РФ 19 июля 2001 г.

Аннотация

В методических указаниях приведены показания к назначению наркотических средств при острых и хронических болевых синдромах, правильный выбор и сроки терапии конкретными наркотическими анальгетиками.

Рассмотрен единый подход к лечению острых и хронических болевых синдромов, основанный на дифференцированном назначении наркотических анальгетиков в зависимости от интенсивности болевого синдрома и на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими компонентами в целях уменьшения потребности в наркотике и связанных с ним осложнений. Разработаны эффективные и безопасные методы применения наркотических средств при наиболее распространенных острых и хронических болевых синдромах, которыми медицинским учреждениям следует руководствоваться в своей работе.

Методические указания предназначены для анестезиологов-реаниматологов, онкологов, хирургов и врачей других специальностей, занимающихся лечением болевых синдромов.

Введение

Применение наркотических (опиоидных) средств при лечении болевых синдромов сопряжено с определенными опасностями, обусловленными многими побочными эффектами наркотиков, включая угрожающую жизни пациента депрессию ЦНС с угнетением и даже остановкой дыхания.

При длительном применении наркотиков их анальгетическая эффективность падает, развивается толерантность и лекарственная зависимость.

Избежать осложнений можно только при правильном применении этих сильнодействующих средств. В связи с нередко встречающимися в практическом здравоохранении осложнениями терапии наркотиками необходимо привлечь внимание всех практикующих врачей, имеющих дело с острыми и хроническими болевыми синдромами высокой интенсивности, к основным принципам использования наркотиков. Наиболее важны такие принципы, как установление показаний к назначению наркотика, правильный выбор и определение срока терапии наркотическим средством при конкретном болевом синдроме, подключение дополнительных ненаркотических средств с целью повышения эффективности и безопасности обезболивания, дифференцированный подход к назначению этих дополнительных средств в зависимости от характера болевого синдрома.

Цель данных методических указаний: а) определить общие для всех болевых синдромов (БС) принципы лечения, б) дать конкретные схемы лечения наиболее распространенных и наиболее тяжелых вариантов острой и хронической боли, требующих применения наркотических средств.

Описание метода

Формула метода

Разработана концепция единого подхода к лечению острых и хронических болевых синдромов (БС), основанная на дифференцированном назначении наркотических средств в зависимости от интенсивности БС (по 4-балльной шкале), а также на обязательном сочетании опиоида с соответствующими ненаркотическими средствами в целях повышения эффективности обезболивания, уменьшения потребности в наркотическом анальгетике и связанных с ним осложнений.

Показания к применению метода

Разработанные методы предназначены для лечения сильных острых и хронических болевых синдромов.

Противопоказания: назначение наркотических средств противопоказано пациентам с клиникой угнетения центральной нервной системы (ЦНС) любого генеза и нарушениями дыхания.

Материально-техническое обеспечение метода

Все лекарственные средства, применяемые в составе используемых методов обезболивания, разрешены к клиническому применению, доступны и не требуют использования сложных технологий (табл. 1).

Таблица 1

Перечень основных наркотических и ненаркотических анальгетиков, применяемых для лечения острых и хронических болевых синдромов

N п/п	Международное и торговое названия	Изготовитель	Форма выпуска	Регистрационный номер
1	Бупренорфин
	Сангезик	Rusan Pharma (Индия)	таблетки 0,2 мг	005400, 14.10.94
	Бупремен	Menon Pharma (Индия)	раствор для инъекций (ампулы)	005328, 15.09.94
	Бупресик	Jata Pharma (Индия)	0,3 мг/1 мл, 0,6 мг/2 мл	006424, 21.08.95
	Бупренорфина гидрохлорид	"Здоровье" (Украина)	раствор для инъекций 0,3 мг/1 мл	95/43/6
2	Пиритрамид
	Дипидолор	Gedeon Richter (Венгрия)	раствор для инъекций (ампулы)	006575, 28.09.95
3	Препараты кодеина
	DNC-континус (Дигидрокодеин) Кодеина фосфат	Mundipharma Gmbh	таблетки 60, 90, 120 мг	005732, 10.02.95
4	Препараты морфина
	Морфина гидрохлорид	Россия	раствор для инъекций 1% 1 мл	71/273/46
			таблетки 10 мг	71/273/47
	МСТ-континус	Mundipharma Gmbh (Австрия)	таблетки 10, 30, 60, 100, 200 мг	003992, 09.06.94
	Омнопон	Россия	раствор для инъекций 1% 1 мл, 2% 1 мл	71/509/17
5	Тримепередин гидрохлорид
	Промедол	Россия	раствор для инъекций 1% 1 мл, 2% 1 мл таблетки 25 мг	71/609/56
6	Просидол
	Просидол	Россия	таблетки буккальные 10, 20 мг раствор для инъекций (ампулы 1%/1 мл	04/294/8 93/115/5
7	Пентазоцин
	Фортвин	Ranbaxy Laboratories Ltd. (Индия)	раствор для инъекций (ампулы) 30 мг/1 мл	005361, 26.09.94
	Фортрал	Krka (Югославия)	Таблетки 50 мг	00333, 24.03.75
Антагонисты наркотических анальгетиков
8	Налоксон
	Налоксон	Polfa (Польша)	раствор для инъекций (ампулы) 0,4 мг/1 мл	003121, 30.06.93
9	Налорфин
	Налорфин	Россия	раствор (ампулы) 0,05%, 0,5%	71/421/2
Ненаркотические анальгетики
10	Метамизол натрия
	Анальгин	Россия	раствор (ампулы) 25%, 50%	70/151/49
			таблетки 500 мг	70/151/50
11	Диклофенак
	Диклофенак	Lupin International (Индия)	раствор для инъекций	002834, 10.02.93
		Lupin International (Индия)	таблетки 50 мг	003998, 14.06.94
	Диклоран	Unique Pharmaceutical Laboratories (Индия)	таблетки ретард 100 мг	003641, 25.01.94
12	Кеторолак
	Кетанов	Ranbaxy Laboratories Ltd. (Индия)	раствор для инъекций	005049, 28.06.94
			(ампулы) 30 мг/1 мл таблетки 10 мг
13	Кетопрофен
	Кетонал	Lek D.D. (Словения)	таблетки ретард 150 мг, капсулы 50 мг, свечи 100 мг раствор для инъекций (ампулы) 100 мг/2 мл	005504, 16.11.94
			таблетки форте 100 мг	005753, 15.02.95
14	Парацетамол
	Парацетамол	Россия	таблетки 500 мг	93/59/1
15	Трамадол
	Трамадол	Россия	раствор для инъекций (ампулы) 5% - 2 мл	94/81/21
			капсулы 50 мг	94/81/22
			свечи 0,1 г	96/185/8
		Grunenthal Gmbh (Германия)	таблетки-ретард 150мг	009449, 17.05.97
16	Буторфанол
	Морадол	ICN-Galenika (Югославия)	раствор для инъекций (ампулы) 2 мг/мл	006599, 28.11.95

Технология использования методов лечения острых и хронических болевых синдромов

Сильные болевые синдромы, требующие применения наркотических средств, следует разделить на две основные группы: острые и хронические, каждая из которых представлена разнообразными по причинам и механизмам развития болевыми синдромами.

Общие принципы медикаментозного лечения болевых синдромов.

1. Применяется единая тактика лечения острых и хронических БС, основанная на строгом соответствии назначаемых средств обезболивания в зависимости от их интенсивности. Последняя устанавливается врачом по простой шкале:

|

__0______|____1_______|_______2______|_______3____|_______4_____| Баллы

Боли нет   Слабая боль    Умеренная      Сильная   Очень сильная

Подразделение интенсивности боли на 4 ступени имеет большое значение для практического здравоохранения, т.к. показания к назначению сильнодействующих наркотических средств (препараты морфина, бупренорфин, пиритрамид, промедол, просидол, препараты фентанила и др.) должны устанавливаться только при сильном и очень сильном (3-4 балла) остром болевом синдроме (ОБС) или хроническом болевом синдроме (ХБС).

Слабый БС (1 балл) должен устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол или др.).

При умеренной боли (2 балла) назначается опиоидный анальгетик центрального действия трамадол, не относящийся к наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками периферического и центрального действия.

Истинные наркотические средства должны назначаться только при сильных (3-4 балла) ОБС и ХБС (см. ниже).

Такая тактика назначения средств обезболивания позволяет предотвратить неоправданное назначение сильно действующих наркотиков не нуждающимся в них пациентам и избежать возможных осложнений, связанных с угнетающим действием наркотиков на жизненно важные функции. Максимальная продолжительность назначения наркотических средств определяется тяжестью, длительностью и особенностями течения БС и для многих типичных ситуаций имеет конкретно установленные пределы, что подробно рассмотрено ниже.

2. Лечение боли должно быть по возможности этиопатогенетическим (т.е. направленным на устранение причин, вызывающих боль), а не симптоматическим. Это наиболее радикальный подход, дающий быстрый положительный результат (исключение составляют инкурабельные заболевания). Во многих случаях этиология сильной боли, например, спастической, не требует применения наркотиков.

3. Назначаемое врачом пациенту средство обезболивания должно быть адекватно интенсивности боли и безопасно для пациента, т.е. должно устранять боль, не вызывая серьезных побочных эффектов.

В случае назначения анальгетика, недостаточного для устранения боли, последняя сохраняется и начинает быстро нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих боль нервных структур; в результате формируется трудно устранимый БС.

Еще более опасно назначение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Известны случаи смерти молодых пациентов в ранние сроки после малых оперативных вмешательств в результате назначения им для обезболивания морфина, бупренорфина и др. мощных опиоидов, приведших к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения.

4. Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов (в том числе самых сильных) не должна применяться. В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами, избираемыми в соответствии с патогенезом конкретного БС (см. разделы I и II).

5. Продолжительность назначения и дозы наркотических средств, приведенных в перечне Постановления Правительства Российской федерации от 30.06.98 N 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации" (все препараты морфина, омнопон, промедол, просидол, бупренорфин, препараты фентанила, пентазоцин, декстроморамид, пиритрамид, тилидин и др.), в том числе в лекарственных формах продленного действия, определяется врачом индивидуально для каждого пациента в зависимости от типа, причин и особенностей течения БС.

Порядок и сроки назначения наркотических средств в медицинской практике

Порядок и максимальные сроки назначения наркотических (опиоидных) средств различны при разных ОБС и ХБС. В целях повышения эффективности лечения БС высокой интенсивности и уменьшения осложнений, связанных с длительным применением больших доз наркотических анальгетиков, медицинским учреждениям следует руководствоваться положениями настоящих методических указаний Минздрава РФ, предусматривающими дифференцированный подход к назначению опиоидных анальгетиков в зависимости от характера и степени тяжести БС, а также обязательное сочетание опиоида с ненаркотическими компонентами, соответствующими патогенезу конкретного БС.

I. Острый болевой синдром

ОБС, требующий применения наркотических анальгетиков - это прежде всего послеоперационный и посттравматический, связанный с хирургическим или травматическим повреждением тканей. Пусковым механизмом этих видов ОБС является возбуждение множества болевых периферических рецепторов выделяющимися при травме медиаторами-алгогенами (простагландины, кинины). В связи с этим важным компонентом обезболивания в разных областях хирургии и травматологии должны быть анальгетики периферического действия - ингибиторы вышеуказанных периферических алгогенов. Наиболее эффективные и доступные из них - нестероидные противовоспалительные препараты (кетопрофен, кеторолак, диклофенак) и другие (анальгин, баралгин, парацетамол), назначаемые с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний. В разных отраслях плановой хирургии целесообразно профилактическое назначение анальгетика периферического действия перед операцией по схемам, приведенным в таблицах 1 и 2. Это препятствует чрезмерному раздражению периферических болевых рецепторов, уменьшает интенсивность последующего послеоперационного (п/о) БС и потребность в наркотических анальгетиках.

1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей и вывихи суставов, и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с наркотически безопасным и хорошо переносимым опиоидом - трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50-100 мг, таблетки-ретард 100-150 мг, капсулы 50-100 мг, свечи 100 мг).

1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиоидами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов (табл.2). При этом длительность применения просидела, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3-5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только анальгетиком периферического действия или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

Таблица 2

Схема послеоперационного обезболивания при операциях средней травматичности

Препараты	Порядок введения и разовые дозы	Суточные дозы в п/о периоде
Ненаркотический анальгетик	За 1 час до операции
Кетопрофен или	50-100 мг в/м	200 мг в/м
Кеторолак или	30 мг в/м	60 мг в/м
Анальгин	1000 мг в/м	1500-2000 мг в/м
Опиоид	После операции
Трамадол или	100 мг в/м	300-400 мг в/м
Просидел	20 мг защечно	60-80 мг защечно

1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также необходимо сочетать с анальгетиком периферического действия по схеме профилактической аналгезии (табл.3). Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6-8 ч. против 4 ч.) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.

Таблица 3

Схема послеоперационного обезболивания при операциях высокой травматичности

Препараты	Порядок введения и разовые дозы	Суточные дозы в п/о периоде
Ненаркотический анальгетик	За 1 час до операции
Кетопрофен или	50-100 мг в/м	300 мг в/м
Кеторолак или	30 мг в/м	60-90 мг в/м
Анальгин	1000 мг в/м	2000 мг в/м
Опиоид	После операции
	0,3 мг в/м или	0,6-1,2 мг в/м или под язык
Бупренорфин	0,2-0,4 мг под язык	в 2-3 приема

Бупренорфин при условии сочетания с анальгетиком периферического действия назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг в/м или 0,2 - 0,4 мг под язык): суточная доза не превышает 0,6 - 1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов.

Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (постртравматического) обезболивания не должна превышать 5 - 7 сут, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид - трамадол, продолжая сочетать его с аналгетиками периферического действия и постепенно сокращая дозы анальгетиков.

В случае показаний к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств (повторное оперативное вмешательство или др.) вопрос о продолжении терапии наркотиками должен быть согласован с главным врачом или его заместителем с отметкой об этом в истории болезни.

Дополнительным средством при п/о обезболивании, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотическских анальгетиков, может быть антогонист альфа_2-адренорецепторов - клофелин (0,1 - 0,15 мг/сут в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначения особенно показаны больным с артериальной гипертензией под контролем АД.

Следует отметить особые преимущества просидола в защечных таблетках 20 мг и ибупренорфина в подязычных таблетках 0,2 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме в неотложной медицине и медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев.

При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4-6 мг/сут, нальбуфин 30 - 60 мг/сут или пентазоцин 60 - 90 мг/сут в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, нередко дисфория (неполная психическая адекватность).

1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная колика и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и др. боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.

1.5. При возникновении ОБС (особенно послеоперационного) у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, последние должны быть ему назначены в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.

II. Хронический болевой синдром

ХБС высокой интенсивности, требующий длительного применения наркотических средств, обычно возникает при онкологических заболеваниях в стадии генерализации.

2.1. Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема лечения ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис.1).

                                                             морфин

                                                               +

                                                           адъювантная

                                                           терапия

                                            бупренорфин  /---------------

                                                +        |самая сильная

                                            адъювантная  |боль

                                            терапия      |

                                 /-----------------------/

                                 |          сильная боль

                                 |

                              просидол

                                 |

                     трамадол    |

 анальгетик              +       |

 периферического     адъювантная |

 действия            терапия     |

      +        /-----------------/

 адъювантная   |     умеренная

 терапия       |     боль

---------------/

 слабая

 боль

Рис.1. Оптимальная схема фармакотерапии хронической раковой боли

Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркотически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10-12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5-6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько мес.

Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей переносимости и эффективности может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетик 4-й ступени морфин. Средствами выбора в этом случае являются лекатственные формы морфина сульфата продленного действия (10-12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60-90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости). Лечение боли самым мощным опиоидом морфином у инкурабельного больного продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неивазивных по возможности ретардных формах: трамал - таблетки-ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки-ретард (МСТ и др.).

2.2. Наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными в п.2.1, в определенных ситуациях, например, в случае их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоиды.

Трамал может быть заменен эквивалентным по силе анальгетического действия истинным опиоидом кодеином: дигидрокодеин - таблетки-ретард в дозах 60, 90, 120 мг (длительность действия 12 ч), кодеина фосфат - порошок 10 мг (длительность действия 4 ч).

Применение при ХБС опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, нальбуфина, близких к анальгетическому потенциалу к просидолу, возможно, но не желательно из-за их антогонистических взаимоотношений с опиоидами 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин) ступеней терапии и возможности дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости перехода на более мощные наркотики.

2.3. При ХБС наркотики следует назначать в сочетании с теми или иными ненаркотическими анальгетиками, адъюваннтными или симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.

2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики малоэффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (агонисты альфа_2-адренорецепторов, антагонисты кальция и брадикинина, регионарные блокады), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.

В случае эффективности проводимой терапии нейропатического ХБС следует обратиться за консультацией в региональный центр (кабинет) лечения боли или в Российский научно-учебно-методический центр лечения боли при Московском научно-иследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена.

Возможные осложнения, их профилактика и купирование

Показания к назначению наркотических средств в медицинской практике должны возникать только при сильных ОБС или ХБС у онкологических больных.

Основными показаниями для кратковременной (до 7 дней) терапии наркотиками (просидол, бупренорфин, промедол, пиритрамид, пентазоцин, омнопон, фентанил, морфин) являются: сильный послеоперационный болевой синдром после больших внутриполостных операций на органах грудной и брюшной полостей, сильный болевой синдром при тяжелых траматических повреждениях, почечной и печеночной колике, не купируемая нитратами ишемическая боль при инфаркте миокарда.

Длительное, не лимитируемое по времени лечение сильного ХБС наркотиками показано инкурабельным онкологическим больным для облегчения их страданий.

Противопоказано назначение наркотических средств пациентам с клиникой угнетения ЦНС любого генеза и нарушениями дыхания при отсутствии возможности непрерывного наблюдения за пациентом, проведения искусственной вентиляции легких, применения антогониста опиоидов налоксона.

Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе после небольших по объему оперативных вмешательств (грыжесечение, аппендектомия и др.) ввиду опасности осложнений, связанных с их угнетающим действием на ЦНС, особенно на дыхание. В этих случаях из опиоидов допустимо только назначение трамадола, а основными средствами обезболивания должны быть наркотические анальгетики, спазмалитики и др. в зависимости от характера БС.

При назначении опиоидных агонистов-антагонистов (буторфанол, нальбуфин, пентазоцин) необходимо иметь в виду их стимулирующее действие на кровообращение (повышение АД в большом и особенно малом круге). Эти препараты относительно противопоказаны у больных ИБС, артериальной гипертензией, при явлениях перегузки малого круга кровообращения.

В случае передозировки любого из рассмотренных опиоидных анальгетиков, проявляющейся угнетением дыхания и сознания, следует немедленно активизировать пациента командами "дышите!", при неэффективности - применить (по обстоятельствам) вспомогательную или искусственную вентеляцию легких, ввести антагонист опиоидных рецепторов: налоксон 0,4-0,8 мг в/в или налорфин 5-10 мг в/в.

Назначение анальгетиков из ряда нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен, кеторолак, диклофенак и др.) непоказано пациентам с сопутствующей язвенной болезнью, бронхиальной астмой, тромбоцитопенией, клиническими проявлениями повышеной кровоточивости. Их можно заменить инъекционными формами баралгина, анальгина. Препараты, содержащие анальгин, в больших дозах или при длительном применении могут вызвать нарушение функции почек, нейтропению.

При продолжительном применении всех рассмотренных анальгетиков периферического действия в терапевтических дозах осложнений не возникает, и все перечисленные выше ограничения к их применению можно рассматривать как относительные.

Следует избегать назначения анальгетиков периферического действия пациентам в состоянии гиповолемии любого генеза, при сниженном диурезе; это может привести к токсическому поражению почек и печени.

При соблюдении правил назначения этих препаратов, играющих важную роль в профилактике лечения болевых синдромов, особенно острых, осложнений не возникает.

Эффективность использования метода

Методические указания основаны на анализе результатов клинического применения рекомендуемых методов лечения острого (послеоперационного) БС у 1522 пациентов и хронического БС у 1860 инкурабельных онкологических больных. Проведена оценка и статистический анализ разработанных статистических методов обезболивания в сравнении с традиционной моноаналгезией наркотиками (промедол, морфин) и установлено безусловное преимущество новых методов как по эффективности, так и по безопасности и переносимости.

Показана высокая эффективность профилактических мер по уменьшению последствий хирургической травмы, прежде всего п/о БС. Эти меры очень просты: перед началом операции вводится в терапевтической дозе один из анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин и др.), предотвращающий чрезмерное возбуждение периферических болевых рецепторов в ответ на травму тканей и остроту болевого синдрома в целом. Профилактическое введение ненаркотического анальгетика периферического действия перед операцией с последующим применением его в п/о позволило получить эффективное обезболивание при сокращении дозы промедола в 2-3 раза по сравнению с применением последнего в чистом виде. На фоне комбинированного п/о обезболивания субъективные и объективные показатели состояния оперированных больных значительно лучше, чем при моноаналгезии наркотиками: больные более активны, их психическая и двигательная активность и не угнетены под действием большой дозы наркотика, стрессовая реакция организма пациента на боль (по данным динамики гормона стресса кортизола и глюкозы плазмы) отсутствует, тогда как при моноаналгезии большими дозами промедола эти показатели стресса статистически достоверны и значительно превышают верхнюю границу нормы.

Применение анальгетиков периферического действия для профилактики и лечения п/о БС позволяет полностью отказаться от сильнодействующих наркотиков у больных после наиболее распространенных небольших или средних по объему операций, таких как грыжесечение и аппендектомия, и использовать их самостоятельно или в сочетании с "малым" опиоидом трамадолом, известным своей безопасностью. При более обширных и травматических операциях для п/о обезболивания достаточно сочетания анальгетика периферического действия с малыми дозами просидела или бупренорфина без существенных побочных реакций. В нашей практике истинные наркотики промедол или морфин полностью исключены из применения в п/о периоде виду их тяжелых побочных свойств. Эффективность разработанной тактики комбинированного п/о обезболивания анальгетиками периферического или центрального действия подвержена успешным рутиным его применением у более 1500 онкологических пациентов, перенесших преимущественно обширные оперативные вмешательства.

Все положения, касающиеся преимуществ комбинации опиоидных анальгетиков с ненаркотическими средствами при лечении п/о БС, относятся к другим видам острого БС высокой интенсивности.

Все описанные методы лечения ОБС и ХБС легко осуществимы и основаны на доступных для практического применения средствах обезболивания. Они позволяют улучшить качество помощи больным с различными острыми и хроническими болевыми синдромами, избежать тяжелых осложнений, а иногда и смертельных исходов, связанных с применением для обезболивания больших доз наркотиков в чистом виде.

Согласовано:

Руководитель Департамента научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений

В.И.Сергиенко

06 июля 1999 г.

Руководитель Департамента организации медицинской помощи населению

А.А.Карпеев

05 июля 1999 г.