Приложение 2. Медицинская документная форма N 391/У "Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания"

Приложение 2

к приказу Минздрава СССР

от 11 июня 1987 г. N 789

                                          /-------------------------------------------------\

                                          |Код формы по ОКУД     _________________________  |

                                          |Код учреждения по ОКПО_________________________  |

                                          \-------------------------------------------------/

Министерство здравоохранения СССР

Медицинская документация форма N 391/У Утверждена Минздравом СССР 11 июня 1987 г. N 789

Наименование учреждения

Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания

1. Нозологическая форма _______________________________________________________________ 2. Вид (серогруппа) возбудителя _______________________________________________________ 3. Даты получения сообщения о выявлении заболевания животного или подозрения на него а) ______________________________ в Райветстанцию б) _______________________ в РайСЭС ________________________________________ _______________________________________ (кем направлено - учреждение, должность) (кем направлено - учреждение, должность) 4. Даты получения сообщения о заболевании человека а) ______________________________ в РайСЭС б)__________________ в Райветстанцию _________________________________________ _______________________________________ (кем направлено - учреждение, должность) (кем направлено - учреждение, должность) Предварительный диагноз 5. У животного __________________________________________________________________________ 6. У человека ___________________________________________________________________________ 7. Дата эпизоотолого-эпидемиологического обследования ___________________________________ I. Сведения об очаге 8. Год регистрации последних случаев заболевания животных или людей ____________________ 9. Дата выявления настоящего заболевания животного(ых)___________________________________ 10. Локализация очага (хозяйство, населенный пункт, ферма, отара, предприятие, цех) ____ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (адрес, Ф.И.О. владельца животного) 11. Вид и принадлежность заболевших и павших (убитых) животных (вписать число)

КРС 01

МРС 02

Ло- шади 03

Сви- ньи 04

Другие с/х живот- ные 05

Со- баки 06

Ко- шки 07

Вол- ки 08

Лиси- цы 09

Еното- видные собаки 10

Др. дикие хищни- ки 11

Дикие копы- тные 12

Гры- зуны 13

Не ус- танов- лено 14

личные(1)

обществ.(2)

дикие(3)

12. Предшествовавшая эпизоотическая ситуация в очаге природноочаговой инфекции (ответ обвести)

По данным опроса населения

По данным эпизоотологического обследования

Территория по данной инфек- ции энзоотична

Увеличение чис- ленности грызу- нов

Увеличение численности переносчиков

Увеличение чис- ленности гры- зунов

Наличие и рост численности кро- вососущих члени- стоногих

Наличие эпи- зоотологии

диких

синантроп

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

13. Условия, способствовавшие возникновению настоящих заболеваний животных (подчеркнуть): выявить не удалось (1), завоз инфицированных животных (02), завоз инфицированных кормов (03), появление диких или безнадзорных животных (04), появление инфицированных переносчиков (05), рост численности грызунов (06), перегруппировка или совместное содержание с больными животными (07), использование инфицированных пастбищ, водоемов (08), проведение земляных работ (09), другие (10) (подчеркнуть). 14. Лабораторное исследование материалов от животных и из внешней среды

Вид животного, наименование исследованного материала

Дата иссле- дования

Число иссле- дованных проб

Метод исследо- вавания

Результаты (вид, серовар возбуд., титр)

15. Больные животные: изолированы, пали, убиты, вывезены за пределы очага, сбежало, оста- лось в очаге; труп: сожжен, улилицирован, зарыт; продукты (сырье) от больного животного: использованы на дому, розданы, частным образом, сданы на склад, отправлены в розничную продажу, на объекты общественного питания, уничтожены (подчеркнуть); дата ____________. 16. Число лиц, имевших возможность заразиться (включая заболевших) ______________________. 17. В т.ч. в производственных условиях _________________. 18. В т.ч. обратились самостоятельно ___________________. 19. В т.ч. выявлено активно ____________________________. 20. Число лиц, получивших экстренную профилактику или антибактериальную помощь __________. 21. Число заболевших в очаге людей _____________________.

                                                               ф. N 391/У

                                               /------------------------------------------\

                                               |                                          |

                                               \------------------------------------------/

------------------------------------------
II. Наблюдения за лицами, имеющими возможность заразиться в тех условиях
NN пп	Ф.И.О.	Пол	Воз- раст		Домашний адрес	Место работы, род занятий	Дата				Дата, место, условия возможного заражения и ведущий фактор передачи
							обра- щения			вы- яв- лен.
22	23	24	25		26	27	28			29	30
Дата предшест- вовавшей имму- низации против данной инфекции				Экстренная профилактика, анти- рабическ. лечение (дата, препа- рат, серия, схемы) в случае на- руш. схемы - указать причину						Дата и место провизорной гос- питализации		Дата и результат лабораторного обследования	Дата заболе- вания данной инфек- ции
31				32						33		34	35

                              стр. 3 N 391/У

                  III. Мероприятия по ликвидации очага

     36. Карантин (неблагополучие) не объявлен,  объявлен  (подчеркнуть),

дата начала ___________, окончания ________.

     37. Утилизация  трупов животных: дата ______ способ (сожжен,  зарыт,

сдан на ветсанзавод и др.) (подчеркнуть).

     38. Мероприятия в отношении животных, находящихся в очаге:

Мероприятия		Дата	Количество	Место проведения
Профилактические прививки (по эпизо- отическим показаниям)
Отлов безнадзорных животных
Отстрел диких животных
Дератизация, м2	В природном очаге
	На производстве
	В быту
Исследование
Изоляция
Сдача на убой
Лечение
Мероприятия не проводились

    39. Меры по обезвреживанию факторов передачи инфекции

	Коли- чество	Дата	Способ, средства (уничтоже- ние, перера- ботка, де- зинфекция, дезинсек- ция, др. вписать	Место проведения	Контроль исполне- ния и резуль- тат
Мясо и молочные продукты
Молоко и молочные продукты
Другие продукты питания
Животноводческое сырье и изделия из него
Вода
Навоз, почва
Абортированные, мертворож- денные плоды, послед и т.п.
Производственные помещения
Бытовые помещения
Другие факторы

     40. Заключение о мероприятиях по ликвидации очага

Привито живот- ных 1	Уничто- жено живот- ных 2	Сдано на убой 3	Обработано площадей			Мероприятия не проводились 7
			дезинфе- кция 4	дезин- секция 5	дератиза- ция 6

     41. Дополнительные сведения об очаге и проведенных мероприятиях

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------                            --------------------------------

Подпись врача-эпизоотолога             Подпись врача-эпидемиолога

стр. 4 ф N 391/У

Вкладной лист к карте эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания (ф. N 391/У)

Сведения о больном

     1. Окончательный диагноз____________________________________________

     2. Вид, серогруппа возбудителя______________________________________

     3. Больной местный (1), приезжий (2)________________________________

                                             откуда прибыл (вписать)

     4. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     5. Домашний адрес: населенный пункт ______________, город (1),

     село (2),

     ул._______________, дом ___________, корп. N _____, кв. N __________

     6. Возраст ________________ полных лет.

     7. Пол: муж., жен.

     8. Краткий эпид. анамнез, вероятное место заражения ________________

     ____________________________________________________________________

     9. Род занятий______________________________________________________

     10. Сообщение о больном получено (дата, час)________________________

                                                    (устное, телефон)

     11. Кем направлено (учреждение)_____________________________________

     12. Диагноз по экстренному извещению _______________________________

     13. Первоначальный диагноз правильный (1), неправильный (2)_________

     ____________________________________________________________________

     14.  Больной  выявлен  при:  проф.обследовании  (1), обследовании по

     эпидпоказаниям (2), обращении за