Приложение 2. Медицинская документная форма N 391/У "Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания"

Приложение 2

к приказу Минздрава СССР

от 11 июня 1987 г. N 789

                                          /-------------------------------------------------\

                                          |Код формы по ОКУД     _________________________  |

                                          |Код учреждения по ОКПО_________________________  |

                                          \-------------------------------------------------/

Министерство здравоохранения СССР

Медицинская документация форма N 391/У Утверждена Минздравом СССР 11 июня 1987 г. N 789

Наименование учреждения

Карта эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания

1. Нозологическая форма _______________________________________________________________ 2. Вид (серогруппа) возбудителя _______________________________________________________ 3. Даты получения сообщения о выявлении заболевания животного или подозрения на него а) ______________________________ в Райветстанцию б) _______________________ в РайСЭС ________________________________________ _______________________________________ (кем направлено - учреждение, должность) (кем направлено - учреждение, должность) 4. Даты получения сообщения о заболевании человека а) ______________________________ в РайСЭС б)__________________ в Райветстанцию _________________________________________ _______________________________________ (кем направлено - учреждение, должность) (кем направлено - учреждение, должность) Предварительный диагноз 5. У животного __________________________________________________________________________ 6. У человека ___________________________________________________________________________ 7. Дата эпизоотолого-эпидемиологического обследования ___________________________________ I. Сведения об очаге 8. Год регистрации последних случаев заболевания животных или людей ____________________ 9. Дата выявления настоящего заболевания животного(ых)___________________________________ 10. Локализация очага (хозяйство, населенный пункт, ферма, отара, предприятие, цех) ____ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ (адрес, Ф.И.О. владельца животного) 11. Вид и принадлежность заболевших и павших (убитых) животных (вписать число)

КРС 01

МРС 02

Ло- шади 03

Сви- ньи 04

Другие с/х живот- ные 05

Со- баки 06

Ко- шки 07

Вол- ки 08

Лиси- цы 09

Еното- видные собаки 10

Др. дикие хищни- ки 11

Дикие копы- тные 12

Гры- зуны 13

Не ус- танов- лено 14

личные(1)

обществ.(2)

дикие(3)

12. Предшествовавшая эпизоотическая ситуация в очаге природноочаговой инфекции (ответ обвести)

По данным опроса населения

По данным эпизоотологического обследования

Территория по данной инфек- ции энзоотична

Увеличение чис- ленности грызу- нов

Увеличение численности переносчиков

Увеличение чис- ленности гры- зунов

Наличие и рост численности кро- вососущих члени- стоногих

Наличие эпи- зоотологии

диких

синантроп

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

да

нет

13. Условия, способствовавшие возникновению настоящих заболеваний животных (подчеркнуть): выявить не удалось (1), завоз инфицированных животных (02), завоз инфицированных кормов (03), появление диких или безнадзорных животных (04), появление инфицированных переносчиков (05), рост численности грызунов (06), перегруппировка или совместное содержание с больными животными (07), использование инфицированных пастбищ, водоемов (08), проведение земляных работ (09), другие (10) (подчеркнуть). 14. Лабораторное исследование материалов от животных и из внешней среды

Вид животного, наименование исследованного материала

Дата иссле- дования

Число иссле- дованных проб

Метод исследо- вавания

Результаты (вид, серовар возбуд., титр)

15. Больные животные: изолированы, пали, убиты, вывезены за пределы очага, сбежало, оста- лось в очаге; труп: сожжен, улилицирован, зарыт; продукты (сырье) от больного животного: использованы на дому, розданы, частным образом, сданы на склад, отправлены в розничную продажу, на объекты общественного питания, уничтожены (подчеркнуть); дата ____________. 16. Число лиц, имевших возможность заразиться (включая заболевших) ______________________. 17. В т.ч. в производственных условиях _________________. 18. В т.ч. обратились самостоятельно ___________________. 19. В т.ч. выявлено активно ____________________________. 20. Число лиц, получивших экстренную профилактику или антибактериальную помощь __________. 21. Число заболевших в очаге людей _____________________.

                                                               ф. N 391/У

                                               /------------------------------------------\

                                               |                                          |

                                               \------------------------------------------/

------------------------------------------
II. Наблюдения за лицами, имеющими возможность заразиться в тех условиях
NN пп	Ф.И.О.	Пол	Воз- раст		Домашний адрес	Место работы, род занятий	Дата				Дата, место, условия возможного заражения и ведущий фактор передачи
							обра- щения			вы- яв- лен.
22	23	24	25		26	27	28			29	30
Дата предшест- вовавшей имму- низации против данной инфекции				Экстренная профилактика, анти- рабическ. лечение (дата, препа- рат, серия, схемы) в случае на- руш. схемы - указать причину						Дата и место провизорной гос- питализации		Дата и результат лабораторного обследования	Дата заболе- вания данной инфек- ции
31				32						33		34	35

                              стр. 3 N 391/У

                  III. Мероприятия по ликвидации очага

     36. Карантин (неблагополучие) не объявлен,  объявлен  (подчеркнуть),

дата начала ___________, окончания ________.

     37. Утилизация  трупов животных: дата ______ способ (сожжен,  зарыт,

сдан на ветсанзавод и др.) (подчеркнуть).

     38. Мероприятия в отношении животных, находящихся в очаге:

Мероприятия		Дата	Количество	Место проведения
Профилактические прививки (по эпизо- отическим показаниям)
Отлов безнадзорных животных
Отстрел диких животных
Дератизация, м2	В природном очаге
	На производстве
	В быту
Исследование
Изоляция
Сдача на убой
Лечение
Мероприятия не проводились

    39. Меры по обезвреживанию факторов передачи инфекции

	Коли- чество	Дата	Способ, средства (уничтоже- ние, перера- ботка, де- зинфекция, дезинсек- ция, др. вписать	Место проведения	Контроль исполне- ния и резуль- тат
Мясо и молочные продукты
Молоко и молочные продукты
Другие продукты питания
Животноводческое сырье и изделия из него
Вода
Навоз, почва
Абортированные, мертворож- денные плоды, послед и т.п.
Производственные помещения
Бытовые помещения
Другие факторы

     40. Заключение о мероприятиях по ликвидации очага

Привито живот- ных 1	Уничто- жено живот- ных 2	Сдано на убой 3	Обработано площадей			Мероприятия не проводились 7
			дезинфе- кция 4	дезин- секция 5	дератиза- ция 6

     41. Дополнительные сведения об очаге и проведенных мероприятиях

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------------------------------------------------------------------

 --------------------------                            --------------------------------

Подпись врача-эпизоотолога             Подпись врача-эпидемиолога

стр. 4 ф N 391/У

Вкладной лист к карте эпизоотолого-эпидемиологического обследования очага зоонозного заболевания (ф. N 391/У)

Сведения о больном

     1. Окончательный диагноз____________________________________________

     2. Вид, серогруппа возбудителя______________________________________

     3. Больной местный (1), приезжий (2)________________________________

                                             откуда прибыл (вписать)

     4. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

     5. Домашний адрес: населенный пункт ______________, город (1),

     село (2),

     ул._______________, дом ___________, корп. N _____, кв. N __________

     6. Возраст ________________ полных лет.

     7. Пол: муж., жен.

     8. Краткий эпид. анамнез, вероятное место заражения ________________

     ____________________________________________________________________

     9. Род занятий______________________________________________________

     10. Сообщение о больном получено (дата, час)________________________

                                                    (устное, телефон)

     11. Кем направлено (учреждение)_____________________________________

     12. Диагноз по экстренному извещению _______________________________

     13. Первоначальный диагноз правильный (1), неправильный (2)_________

     ____________________________________________________________________

     14.  Больной  выявлен  при:  проф.обследовании  (1), обследовании по

     эпидпоказаниям (2), обращении за мед. помощью (3)

     15. Дата эпидобследования ____________________.

16. Дата забо- лева- ния	17. Дата и место обра- щения (выяв- ления)	18. Дата госпитализа- ции	19. Дата ус- тановления диагноза по поводу кото- рого прислано экстр. изве- щение	20. Дата окон- чате- льного диаг- ноза	21. Дата выписки из стационара (вызд.) (1), (смер- ти) (2)

     22. Место госпитализации, транспорт_________________________________

     23. Оставлен на дому (причина)  отсутствие:  клинических  показаний,

мест в стационаре, отказ от госпитализации (подчеркнуть).

      24. Причина поздней госпитализации: отсутствие мест  в  стационаре,

позднее обращение, поздняя диагностика, отказ (подчеркнуть).

     25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).

     26. Диагноз установлен: клинически (1), лабораторно (2),  комплексно

(3), др. методами (4).

Только клинически		Дата	Результат обследования
Лабораторно	Бактериологически (вирусологически)
	Микроскопически
	Иммунологически (аллергол.)
	Биохимически
Другими методами

     27. Больной ранее привит (1), не  привит  (2),  в  том  числе  из-за

отсутствия   эпидпоказаний,  по  медицинским   противопоказаниям,   из-за

отказа, по др. причинам (подчеркнуть).

     28.  Экстренная   профилактика   или   антирабическая     помощь: не

проводилась (1), проводилась (2), в т.ч. с нарушением схемы (3).

     29. Данные об экстренной  профилактике  или  антирабической  помощи:

дата, препарат, доза, схема, серия_______________________________________

_________________________________________________________________________

    (в случае непроведения или нарушения схемы указать причину: отказ,

       мед. противопоказания, самовольное прекращение, осложнение).

                                                   Оборот вкладного листа

                                                         стр.5 ф. N 391/У

     30. Клиническая форма_______________________________________________

     31. Локализация поражения: голова, лицо, шея, туловище,  кисти  рук,

плечо, нижние конечности, множественная (подчеркнуть).

     32. Тяжесть течения заболевания: легкое,  средней  тяжести,  тяжелое

(подчеркнуть).

     33.  Заболевание:  профессиональное  (1),  непрофессиональное   (2),

подчеркнуть.

     34. Сведения об источнике заражения

КРС 01

МРС 02

Ло- шади 03

Сви- ньи 04

Другие с/х жи- вотные 05

Со- баки 06

Ко- шки 07

Вол- ки 08

Ли- си- цы 09

Еното- видные собаки 10

Др. дикие хищни- ки 11

Дикие копы- тные 12

Гры- зуны 13

Не уста- нов- лено 14

35. Принадлежность животного: сельскохозяйственное общественное (1), сельскохозяйственное личное (2), кошки, собаки изолированные (3), кошки, собаки безнадзорные (4), дикие (5), принадлежность не установлена (6) (подчеркнуть).

36. Результат наблюдения за животными: изолировано, пало, убито, вывезено за пределы очага, сбежало, осталось в очаге (стаде, отаре).

37. Диагноз у животного лабораторно: подтвержден (1), не подтвержден (2), не исследовалось (3) (подчеркнуть).

     38. Условия, способствовавшие заражению человека

Не уста- новлено 01	Нарушение санэпидрежима и правил
	приготовления и хранения пищевых про- дуктов 02		реализации и употребления пищевых про- дуктов 03		содержания и ухода за сельс- кохозяйств. и др. домашн. жи- вотными 04		убоя скота, вскрытия трупов, снятия шкур 05		транспортировки, хранения, переработ- ки животноводческо- го сырья и др. с/х продуктов 06
Проведение с/х и др. видов работ 07		Нахождение на территории природного очага 08		Контакт с дики- ми и безнадзор- нами животными 09		Участие в окот- ной кампании 10		Использование инфицированных водоисточников 11		Другие 12

      39. Вероятные факторы передачи инфекции заболевшему:

Не уста нов- лено 01

Продукты питания

Живот- новодч. сырье и изделия из него 05

Вода

На- вод, поч- ва 09

Во- здух 10

Живые пере- носчи- ки 11

Абортиро- ванные, мертворож- денные плоды, послед и т.п. 12

Кровь, моча и др. биоло- гичес- кие субст- раты 13

Дру- гие фак- торы 14

мясо и мя- сные про- дукты 02

молоко и мо- лочные проду- кты 03

дру- гие 04

откры- тых водо- емов 06

ко- лод- ца 07

во- до про- вода 08

     40. Мероприятия в месте жительства больного

Наименование мероприятия	Объект, место проведения, пло- щадь (м2)	Дата	Способ	Средства	Контроль исполнения и результат
Заключительная дезин- фекция
Дезинсекция
Дератизация
Другие мероприятия