Приложение 1. Инструкция по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга

ГАРАНТ:

Настоящая Инструкция фактически прекратила действие, в связи с принятием новой Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава РФ от 20 декабря 2001 г. N 460

Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 17 февраля 1987 г. N 236

Инструкция
по констатации смерти в результате полного необратимого прекращения функций головного мозга
(утв. Академией медицинских наук СССР и Ученым медицинским советом Минздрава СССР от 25 сентября 1986 г.)

1. Смерть - это состояние гибели организма как целого с полным необратимым прекращением функций головного мозга.

Решающим для констатации смерти является сочетания факта прекращения функций головного мозга с доказательствами необратимости этого прекращения.

2. Смерть констатируется на основании следующего комплекса признаков, наличие которого необходимо и достаточно для установления как факта полного прекращения функционирования головного мозга, так и необратимости этого состояния даже при исскуственно поддерживаемой с помощью реанимационных мероприятий сердечной деятельности (искусственная вентиляция легких, сердечно-сосудистые стимуляторы):

2.1.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания.

2.1.2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ.

2.1.3. Атония всех мышц.

2.1.4. Исчезновение любых реакций на внешнее раздражение и любых видов рефлексов, замыкающихся выше уровня спинного мозга.

2.1.5. Устойчивое расширение и ареактивность зрачков и их фиксация в среднем положении.

2.1.6. Тенденция к гипотензии - 80 мм рт.ст. и ниже, и спонтанная гипотермия.

2.2. Все указанные признаки дают основание для констатации смерти при условии, если они сохраняются неизменными в течение не менее 12 часов и если по истечении этого времени на ЭЭГ зарегистрировано полное отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга. При невозможности использования ЭЭГ срок наблюдения продлевается до 24 часов.

2.3. Использование признаков п.2.1.1. - 2.1.6. в целях установления смерти возможно только при условии документированного определения причины смерти.

2.4. Признаки 2.1.1. - 2.1.6. не действительны:

- при температуре тела 32°С;

- при наличии признаков эндо - и экзогенной интоксикации, в частности, при действии наркотических и седативных препаратов и миорелаксантов;

- у детей до 6 лет, для которых соответствующая диагностика еще не разработана.

2.5. Существенным способом констатации смерти на основании смерти мозга в случаях неясности причин этого состояния, в том числе и при подозрении на интоксикацию, является установление прекращения кровообращения в мозге по всем четырем магистральным артериям (двум сонным и двум позвоночным). В этом случае факт прекращения циркуляции крови по всем магистральным сосудам мозга устанавливается дважды с интервалом времени 30 мин. при наличии всех прочих признаков смерти мозга (пп.2.1.1. - 2.1.6.). При этом регистрации ЭЭГ не обязательна.

3. В случаях экзогенной интоксикации после определения природы токсического вещества смерть на основании смерти мозга может быть констатирована:

3.1. При сохранении указанных выше (пп.2.1.1. - 2.1.6.) клинических признаков в течение не менее 3 суток.

или

3.2. При сохранении указанных выше клинических признаков (пп.2.1.1. - 2.1.6.) в течение 24 часов после исчезновения токсических веществ крови, что документируется данными лабораторных исследований.

или

3.3. при наличии указанных клинических признаков (пп.2.1.1. - 2.1.6.) и ангиографически доказанном прекращении кровообращения по 4-м магистральным сосудам в течение 30 мин.

4. В случае эндогенной интоксикации (печеночная энцефалопатия, гиперосмолярная кома, терминальная уремия и др.) диагноз смерти мозга устанавливается после принятия всех возможных мер, направленных на коррекцию метаболических нарушений. В этом случае такой диагноз устанавливается на основании пп.3.1. и 3.2., указанных для диагностики смерти мозга в случае экзогенной интоксикации.

5. Начало отсчета срока наблюдения устанавливается лечащим врачом и невропатологом на основании признаков 2.1.1. - 2.1.6. и данных ЭЭГ, если она регистрировалась.

6. В течение контрольного срока больной находится под постоянным медицинским наблюдением с периодичностью неврологического осмотра не реже, чем 1 раз в два часа, при 12 и 24-часовом сроке наблюдения и не реже 3 часов - при 3-х суточном сроке наблюдения.

7. Решение о наступлении смерти в форме смерти мозга принимается комиссией врачей в составе: лечащего врача-анастезиолога-реаниматолога с опытом работы по реанимации не менее 5 лет и невропатолога. При проведении специальных исследований (регистрация ЭЭГ, ангиография) в состав комиссии включается соответствующий специалист. Решение утверждается зав. отделением реанимации или лицом его замещающим. Члены комиссии составляют и подписывают акт о констатации смерти на основании смерти мозга. В комиссию не может входить врач-трансплантолог.

8. Момент смерти отсчитывается от времени, когда по расчетам комиссии врачей истекают указанные выше сроки наблюдения.

9. После констатации наступления смерти могут быть прекращены реанимационные мероприятия и выключен аппарат ИВЛ, что осуществляет врач, лечивший больного.

Методические указания
и пояснения по констатации смерти на основании смерти мозга

К п.2. Возможны случаи, когда применение реанимационных мероприятий приводит к восстановлению и поддержанию сердечной деятельности и низших отделов нервной системы, но восстановления функций головного мозга не происходит, и коматозное состояние оказывается необратимым. При этом необходимо различать:

1. Состояние стойкой декортикации и вегетативное состояние, когда при необратимо поврежденных высших отделах головного мозга сохраняются функции ствола мозга, ряд подкорково-стволовых или стволовых реакций, в частности, самостоятельное дыхание;

2. Состояние "смерти мозга", когда имеет место тотальная гибель всего головного мозга.

В первом случае, несмотря на необратимое повреждение высших отделов мозга, необратимое нарушение или утрату сознания, больной является живым существом, со всеми вытекающими из этого последствиями, касающимися его прав и обязанностей лечащих его врачей. Во втором случае с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается сердечная деятельность и кровообращение, создающие только видимость жизни; на самом деле человек в состоянии смерти мозга мертв. Продолжение реанимации в этом состоянии фактически обеспечивает лишь перфузирование трупа и способствует ускоренному развитию тотального аутолиза головного мозга.

К п.2.1.2. Устойчивое отсутствие самостоятельного дыхания при отключении аппарата ИВЛ диагностируется с помощью разъединительного теста следующим образом: аппарат ИВЛ отключается после часа ИВЛ чистым О2, затем диффузия газа в легкие осуществляется с помощью интратрахеального катетера, причем в легкие подается не менее 10 литров увлажненного О2 в минуту. Пробы артериальной крови забираются до отключения ИВЛ и затем на фоне разъединительного теста каждые 5 - 7 минут (не менее 3 капилляров) до достижения уровня PaCO2 60 мм рт.ст. (обычно это происходит в пределах 15 мин.). Если по достижении PaCO2 60 мм рт.ст. видимые дыхательные движения не проявляются, апноз может считаться постоянным. Проведение разъединительного теста допустимо только при наличии всех прочих признаков смерти. Появление минимальной дыхательной активности мышц в период разъединительного теста требует немедленного возобновления ИВЛ.

К п.2.1.4. При исследовании должно быть установлено отсутствие реакции зрачков на свет при устойчивом их расширении, роговичных рефлексов, окуло-цефалических рефлексов (глаза остаются в среднем положении при поворотах головы в стороны), окуло-вестибулярных реакций на калорическую пробу, рефлекса на раздражение глотки и трахеи, кардио-ингибиторных рефлексов при давлении на глазные яблоки и область каротидных синусов, реакции ритма сердца на введение атропина.

Учитывая возможность сохранения некоторых функций спинного мозга при тотальной гибели головного мозга констатация смерти совместима с сохранением следующих спинальных рефлексов: слабых сухожильных, подошвенных защитных рефлексов в виде тройного сгибания, рудиментарных шейных рефлексов, сгибательных и разгибательных синергий ног и рук, реакции пиломоторов.

При проведении калорической пробы голова должна быть поднята по углом 30 гр. к горизонтальной плоскости, температура воды - около 0°С, скорость введения воды шприцем - 120 мл. в течение 40 - 50 сек, свободный доступ воды к барабанным перепонкам должен быть установлен обследованием наружных слуховых проходов.

К п.2.1.6. Первые дни состояния смерти мозга артериальное давление удерживается только с помощью прессорных аминов. В последующем оно может сохраняться на уровне 80-90/40-60 мм рт.ст. и без их применения, а температура тела может спонтанно повыситься. Следует убедиться, что картина смерти мозга сохраняется и после повышения АД до нормального уровня.

К п.2.2. Полное устойчивое отсутствие спонтанной и вызванной электрической активности мозга устанавливается при обязательном выполнении следующих условий:

1. При использовании не менее 10 игольчатых электродов на скальпе, установленных по международной системе расположения электродов "10 - 20" в лобных, центральных, височных, теменных и затылочных областях и двух ушных электродов;

2. Обеспечение межэлектродного сопротивления - не менее 100 ом и не более 10 Ком, а межэлектродного расстояния - не менее 10 см;

3. Тщательный контроль качества электродов с помощью электродного артефакта;

4. Запись на каналах с постоянной времени не менее 0,3 сек., а в части записи - 0,6-0,7 сек. при усилении порядка 2 - 2,5 мкв/мм и при выключенных фильтрах высоких частот (верхняя граница полосы пропускания частот - не ниже 30 Гц).

5. Использование аппаратов с не менее, чем 8 каналами;

6. Регистрация ЭЭГ как в би- так и в монополярных отведениях;

7. Параллельная с ЭЭГ регистрация ЭКГ, дыхания и контроль за другими возможными источниками артефактов (ЭМГ различных мышечных групп - дифференциация идиомускулярных подергиваний от электромиографических артефактов, вызванных нейрогенно обусловленными сокращениями мышц головы);

8. Электрическое молчание коры мозга (отсутствие физиологической активности более 2 мкв) при выполнении перечисленных условий не должно нарушаться в течение 30 мин. непрерывной регистрации, а также во время не менее, чем 10 мин. стимуляции световыми вспышками, звуковыми щелчками или болевыми раздражениями. При световой стимуляции в лобных отведениях могут регистрироваться потенциалы регинограммы, что не противоречит диагнозу смерти мозга;

9. При стимуляции светом - источник вспышки находится в 20 см от глаз испытуемого, частота 1 - 4 в сек. (10 сек.); при звуковой стимуляции используются звуковые щелчки интенсивностью 100 Дб над порогом слышимости (0,0002 дин/см2), генерируемого стандартными фоностимуляторами при нахождении динамика у уха испытуемого, частота - 1 - 4/сек. в течение 10 сек.; в целях болевого раздражения используется покалывание кожи иголкой и электрокожное раздражение кожи тела предплечья или голени прямоугольными импульсами тока длительностью 2 - 3 м/сек., интенсивностью 5 ВА с частотой 1 - 0,5 в сек., в течение 1 сек.

Президент Академии медицинских наук СССР

Н.Н.Блохин

Председатель Ученого медицинского совета Минздрава СССР академик АМН СССР

О.К.Гаврилов

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи

А.М.Москвичев

Директор НИИ реаниматологии

В.А.Неговский

"Утверждаю"

зам. реанимационным отделением

            Акт констатации смерти на основании смерти мозга

Гражданин _______________________________________________________________

N истории болезни _______________________________________________________

Наименование лечебного учреждения _______________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга __________________________

_________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

лечащего врача-реаниматолога ____________________________________________

невропатолога ___________________________________________________________

врача-специалиста _______________________________________________________

обследовала состояние гражданина ________________________________________

и установила:

1. По   состоянию   сознания   и   целенаправленных  реакций  на  внешнее

воздействие _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. По состоянию самостоятельного дыхания ________________________________

_________________________________________________________________________

2.1. При разъединительном тесте _________________________________________

_________________________________________________________________________

3. По состоянию тонуса мышц _____________________________________________

_________________________________________________________________________

4. По состоянию зрачков _________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. По  рефлекторным  реакциям  на  внешние  воздействия,  замыкающиеся на

уровне  головного  мозга   (перечислить  исследованные  реакции,  указать

наличие спинальных ответов) _____________________________________________

_________________________________________________________________________

6. При температуре тела _________________________________________________

7. При артериальном давлении ____________________________________________

8. По данным электроэнцефалогических исследований _______________________

9. По данным ангиографии ________________________________________________

_________________________________________________________________________

10.При сроке наблюдения в течение ________________ часов с периодичностью

неврологических осмотров через каждые _______________часов.

11. С  учетом  данных  дополнительных  исследований   (токсикологических,

определения метаболизма мозга и др.) ____________________________________

_________________________________________________________________________

        Констатировала наступление смерти в форме смерти мозга

"________"_______________ 198__ г. в _________________ час. ________ мин.

     Подписи:

     Примечания:

     Заполнение  пп.8, 9 и  пункта  11  о  дополнительных   исследованиях

производится в зависимости от констатации  причины  смерти  и  избранного

режима наблюдения (см. Инструкцию).