Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Минздрава СССР от 14 декабря 1979 г. N 1265 "О порядке выдачи медицинского заключения на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет" (не действует)
- Приложение N 2. Форма 325/У "Медицинское заключение на ребенка (подростка) - инвалида с детства в возрасте до 16 лет"
Приложение N 2. Форма 325/У "Медицинское заключение на ребенка (подростка) - инвалида с детства в возрасте до 16 лет"
Приложение N 2
к приказу Минздрава СССР
от 14 декабря 1979 г. N 1265
/----------------------------------------\
| | | | | | | | | | |
| Код формы по ОКУД \---------------/ |
| | | | | | | | | | |
| Код учрежд. по ОКПО \---------------/ |
\----------------------------------------/
|
Минздрав СССР |
Медицинская документация
| | |3|2|5|/|У|Утв.
форма \-------------/
|1|4| |1|2| |7|9|
Минздравом СССР \---/ \---/ \---/
| |1|2|6|5|
N \---------/
|
| Наименование учреждения | |
|
Корешок медицинского заключения N ........... на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет от "......."......................... 19 г. |
|
| 1. Ф. И. О. ребенка .............................................. 2. Дата рождения ................................................. 3. Ф. И. О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) ........... .................................................................. .................................................................. 4. Место жительства родителей (опекуна).... ...................... .................................................................. .................................................................. 5. Заболевание (патологическое состояние)......................... .................................................................. .................................................................. соответствует разделу .......... пункту ................ подпункту .................................. "Перечня медицинских показаний" Действителен до "......".................................. 19 г. Дата переосвидетельствования ".......".................... 19 г. Главный врач ..................................................... Ф. И. О. (Зам. гл. врача по медицинской части) .................. (подпись) Лечащий врач ........................................... (подпись) Ф. И. О. Направлено в районный (городской) отдел соцобеспечения .................................................................. дата .................................................................. адрес Почтовая квитанция N ............................................. |
|
/----------------------------------------\
| Код формы по ОКУД | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
| Код учрежд. по ОКПО | | | | | | | | | |
| \---------------/ |
\----------------------------------------/
|
Минздрав СССР |
Медицинская документация
форма | | |3|2|5|/|У|Утв.
\-------------/
Минздравом СССР |1|4| |1|2| |7|9|
\---/ \---/ \---/
N | |1|2|6|5|
\---------/
|
| Наименование учреждения | |
|
Медицинское заключение N .......... на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет (направляется в орган социального обеспечения по месту жительства родителей или опекуна) от "......."......................... 19 г. |
|
| 1. Фамилия, имя, отчество ребенка ................................ 2. Дата рождения ................................................. (год, месяц, число) 3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) .................................................................. .................................................................. 4. Место жительства родителей (опекуна) .......................... .................................................................. 5. Заболевание (патологическое состояние) ........................ .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................. 6. Заключение: Имеющееся заболевание и патологическое состояние соответствует разделу ............................................ пункту.............. подпункту .............. "Перечня медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте до 16 лет", утвержденного приказом Минздрава СССР от 14 декабря 1979 г. N 1265. Заключение действительно до "........"...................... 19 г. Дата переосвидетельствования "......."...................... 19 г. М.П. Главный врач ................................................ Ф. И. О. (Зам. главного врача по медицинской части.................... подпись Лечащий врач ................................................ Ф. И. О. ............................................................. подпись |
|