Приложение 2. Направление на медицинское освидетельствование и медицинское заключение по освидетельствованию члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

Приложение 2
к Инструкции "По проведению
медицинского освидетельствования
граждан, направляемых на работу
по организованному набору
и общественному призыву"

Направление
на медицинское освидетельствование члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

.........................................................................

                      (поликлиника или амбулатория)

Гражданин(ка) ...........................................................

                             (фамилия, имя, отчество)

направляется    на    медицинское   освидетельствование    в   связи  с

переездом ...............................................................

                             (новое место жительства)

как член семьи рабочего .................................................

                                (фамилия, имя, отчество рабочего)

оформляющегося на работу в порядке общественного призыва.

......................... ........... ...................................

(должность представителя   (подпись)         (фамилия, инициалы)

строительной организации)

Секретарь комитета комсомола ............................

                                       (подпись)

".." ........................ 19.. г.

Медицинское заключение
по освидетельствованию члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

     1. Фамилия, имя, отчество ..........................................

.........................................................................

     2. Место жительства ................................................

.........................................................................

     3. Освидетельствован        на         возможность    проживания   в

природно-климатических условиях .........................................

                            (новое место жительства)

     4. Заключение медицинской комиссии.

Гражданин(ка) .............................. может (не может)   проживать

                    (фамилия, инициалы)         (ненужное зачеркнуть)

 в природно-климатических условиях ......................................

.........................................................................

                            (новое место жительства)

Если не  может, то указать медицинское  противопоказание к проживанию в

природно-климатических условиях нового места жительства .................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Члены комиссии: ............ ............................................

                  (подпись)              (фамилия, инициалы)

              .............. ............................................

              .............. ............................................

              .............. ............................................

              .............. ............................................

Председатель комиссии ................. .................................

                          (подпись)         (фамилия, инициалы)

Место для печати

                                     Дата: ".." ..................19.. г.