Приложение 3. Направление на медицинское освидетельствование и медицинское заключение по освидетельствованию рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

Приложение 3
К Инструкции "По проведению
медицинского освидетельствования
граждан, направляемых на работу
по организованному набору
и общественному призыву"

Государственный комитет СССР по труду и социальным вопросам

                                           Государственный комитет

                                           ..................... по труду

                                             (союзная республика)

                                           Государственный комитет

                                           ..................... по труду

                                           (автономная республика)

                                           Отдел (управление) по труду

                                          ............ край(обл)исполкома

Направление
на медицинское освидетельствование рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

.........................................................................

                      (поликлиника или амбулатория)

Гражданин(ка) ...........................................................

                             (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ....................... N ........., выданный .............

.........................................................................

    (число, месяц, год;наименование учреждения, выдавшего паспорт)

направляется на медицинское освидетельствование  в связи с  оформлением

на работу в порядке организованного набора на ...........................

.........................................................................

     (наименование предприятия (организации) и его местонахождение)

в качестве ..............................................................

                     (производство, профессия, вид работы)

сопряженной с воздействием ..............................................

.........................................................................

        (перечисляются неблагоприятные производственные факторы)

.............................. ........... ..............................

(должность работника органа по  (подпись)       (фамилия, инициалы)

труду, направившегорабочего на

мединское освидетельствование)

".." .............................. 19.. г.

Медицинское заключение
по освидетельствованию рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

     1. Фамилия, имя, отчество рабочего .................................

.........................................................................

     2. Место жительства рабочего .......................................

.........................................................................

     3. Освидельствован для работы в качестве ...........................

.........................................................................

              (производство, профессия, вид работы)

     4. Заключение медицинской комиссии.

Гражданин(ка) ...........................................................

                     (фамилия, инициалы) (ненужное зачеркнуть)

годен (не годен) к работе в качестве ....................................

                                   (производство, профессия, вид работы)

Если не годен, то указать медицинское противопоказание к направлению на

работу в порядке организованного набора .................................

.........................................................................

.........................................................................

Члены комиссии ............. ............................................

                  (подпись)              (фамилия, инициалы)

              .............. ............................................

              .............. ............................................

              .............. ............................................

              .............. ............................................

 Председатель комиссии ................. ................................

                              (подпись)      (фамилия, инициалы)

Место для печати

                                      Дата: ".."..................19...г.