Приложение 4. Направление на медицинское освидетельствование и медицинское заключение по освидетельствованию рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

Приложение 4
к Инструкции "По проведению
медицинского освидетельствования
граждан, направляемых на работу
по организованному набору
и общественному призыву"

Направление
на медицинское освидетельствование рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

.........................................................................

                (поликлиника или амбулатория)

Гражданин(ка) ...........................................................

                           (фамилия, имя, отчество)

паспорт серии ........... N .............., выданный ....................

.........................................................................

    (число, месяц, год;наименование учреждения, выдавшего паспорт)

направляется  на  медицинское освидетельствование в связи с оформлением

на работу в порядке общественного призыва ...............................

.........................................................................

    (наименование предприятия (организации) и его местонахождение)

в качестве ..............................................................

                      (производство, профессия, вид работы)

сопряженной с воздействием ..............................................

.........................................................................

        перечисляются неблагоприятные производственные факторы)

.......................... .......... ...................................

 (должность представителя   (подпись)       (фамилия, инициалы)

 строительной организации)

Секретарь комитета комсомола ............................................

                                             (подпись)

                              ".."............................... 19.. г.

Медицинское заключение
по освидетельствованию рабочего, оформляющегося на работу в порядке общественного призыва

     1. Фамилия, имя, отчество рабочего .................................

.........................................................................

     2. Место жительства рабочего .......................................

.........................................................................

     3. Освидельствован для работы в качестве ...........................

.........................................................................

              (производство, профессия, вид работы)

     4. Заключение медицинской комиссии.

Гражданин(ка) ...........................................................

                     (фамилия, инициалы) (ненужное зачеркнуть)

годен (не годен) к работе в качестве ....................................

                                    (производство, профессия, вид работы)

Если не годен, то указать медицинское противопоказание к направлению на

работу в порядке общественного призыва ..................................

.........................................................................

.........................................................................

Члены комиссии ............. ............................................

                  (подпись)              (фамилия, инициалы)

               ............. ............................................

               ............. ............................................

               ............. ............................................

               ............. ............................................

Председатель комиссии ................. .................................

                              (подпись) (фамилия, инициалы)

Место для печати

                                      Дата: "  "..................19.. г.