Приложение 1. Направление на медицинское освидетельствование и медицинское заключение по освидетельствованию члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

Приложение 1
к Инструкции "По проведению
медицинского освидетельствования
граждан, направляемых на работу
по организованному набору
и общественному призыву"

Государственный комитет СССР по труду и социальным вопросам

                                          Государственный комитет

                                           ..................... по труду

                                           (союзная республика)

                                          Государственный комитет

                                           ..................... по труду

                                          (автономная республика)

                                          Отдел (управление) по труду

                                         ............. край(обл)исполкома

Направление
на медицинское освидетельствование члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

.........................................................................

                      (поликлиника или амбулатория)

Гражданин(ка)............................................................

                            (фамилия, имя, отчество)

направляется   на   медицинское   освидетельствование    в  связи   с

переездом ...............................................................

                           (новое место жительства)

как член семьи рабочего .................................................

                              (фамилия, имя, отчество рабочего)

оформляющегося на работу в порядке организованного набора.

..................................... .......... ........................

    (должность работника органа       (подпись)    (фамилия, инициалы)

  по труду, направившегося члена

   семьи рабочего на медицинское

       освидетельствование)

".." ............................ 19.. г.

Медицинское заключение
по освидетельствованию члена семьи рабочего, оформляющегося на работу в порядке организованного набора

     1. Фамилия, имя, отчество ..........................................

.........................................................................

     2. Место жительства ................................................

.........................................................................

     3. Освидетельствован        на          возможность проживания   в

природно-климатических условиях .........................................

.........................................................................

                       (новое место жительства)

     4. Заключение медицинской комиссии.

Гражданин(ка) .............................. может (не может) проживать

                   (фамилия, инициалы)           (ненужное зачеркнуть)

 в природно-климатических условиях ......................................

.........................................................................

                           (новое место жительства)

Если не  может, то указать  медицинское противопоказание к проживанию в

природно-климатических условиях нового места жительства .................

.........................................................................

.........................................................................

.........................................................................

Члены комиссии ............... ..........................................

                 (подпись)                (фамилия, инициалы)

              .............. ............................................

              .............. ............................................                                                                                    .............. ............................................

              .............. ............................................

              .............. ............................................

Председатель комиссии ................... ...............................

                           (подпись)             (фамилия, инициалы)

Место для печати

                                    Дата: ".." ..................19...г.