Письмо Минздрава РФ от 28 декабря 2000 г. N 2510/14329-32 "О мерах по усилению контроля за назначением лекарств"

Во исполнение решения коллегии Минздрава России от 25.04.2000 (протокол N 8, п.3) "О лекарственном обеспечении ветеранов" Минздравом России совместно с привлечением специалистов по клинико-экспертной работе, по организации и управлению деятельностью лечебно-профилактических и фармацевтических учреждений, по организации обязательного медицинского страхования были проведены комплексные проверки состояния лекарственного обеспечения ветеранов в ряде территорий Северо-Западного и Центрального районов России.

В ходе проверок были изучены медицинские документы пациентов, находящихся в стационарах различного уровня и профиля (областные, городские, центральные районные и участковые больницы, специализированные диспансеры), а также в соответствующих амбулаторно-поликлинических учреждениях. Наряду с лечебно-профилактическими учреждениями государственной и муниципальной систем здравоохранения были проверены медицинские учреждения иной ведомственной принадлежности.

Во всех проверенных субъектах Российской Федерации утверждены территориальные целевые программы лекарственного обеспечения населения и лечебно-профилактических учреждений, территориальные перечни и формуляры жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, осуществляются меры по контролю за ценообразованием на лекарства и по оптимизации закупок препаратов для лечебно-профилактических учреждений и льготных групп населения путем проведения тендерных торгов.

Вместе с тем были выявлены случаи нерационального расходования выделенных на эти цели государственных средств, связанные с необоснованным назначением лекарств.

Установлено, что назначение лекарственных средств пациентам при амбулаторном и стационарном лечении осуществляется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.08.99 N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)".

В то же время должный текущий и плановый контроль со стороны заведующих отделениями и заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе за обоснованностью проводимой терапии, регламентированный приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 11.12.98 N 361/99 "О порядке осуществления контроля за назначением и обеспечением отдельных категорий граждан Российской Федерации на льготных условиях лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения", в полной мере не проводится.

Наиболее часто встречаются следующие недостатки:

- при назначении лекарств не принимаются во внимание утвержденные Минздравом России федеральные стандарты лечения отдельных групп заболеваний (гастроэнтерологических, пульмонологических, психоневрологических и др.);

- назначаются лекарственные препараты с недоказанной эффективностью (АТФ. кокарбоксилаза, рибоксин, витамины, поляризующие смеси и др.);

- без достаточных показаний назначается парентеральное введение лекарств, таких, как фуросемид, эуфиллин, препараты калия, нитраты, смеси электролитов и пр.;

- необоснованно часто соматическим больным в стационарах назначаются психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные и т.д.);

- без достаточных оснований назначаются антигистаминные препараты при неаллергической патологии, гентамицин и другие антибиотики при внебольничных пневмониях без посева мокроты и определения чувствительности к антибиотикам, препараты калия у кардиологических больных без контроля уровня калия в крови, а также, невзирая на нормальный или высокий уровень, фуросемид и коротко действующие дигидропиридины в лечении артериальной гипертонии и пр.;

- не назначаются абсолютно показанные лекарственные средства (антибактериальная терапия при язвенной болезни, бета-блокаторы при ишемической болезни сердца с гиперкинетическим типом кровообращения, ингибиторов АПФ при недостаточности кровообращения, базисной противовоспалительной терапии при бронхообструктивных заболеваниях и т.д.);

- одновременно назначаются препараты с однонаправленным терапевтическим эффектом (бета-блокатор + верапамил, эуфиллин + теопэк, диклофенак + индометацин и т.п.);

- имеют место случаи назначения лекарств при наличии противопоказаний (диклофенак при обострении язвенной болезни, пенициллин при бронхиальной астме), а также назначение несовместимых препаратов;

- при стационарном и амбулаторном лечении имеет место полипрагмазия (одновременное назначение 7-8 препаратов для лечения одного заболевания) и политерапия (одновременная терапия всех имеющихся у пациента заболеваний). Наиболее часто эти недостатки отмечаются в больницах и госпиталях ветеранов войн, а также при назначении лекарств на льготных условиях этой категории граждан;

- не осуществляется возрастная корректировка дозировок лекарственных средств, режимов и способов введения препаратов (парентеральное назначение больших объемов жидкостей, недостаточно медленно и т.д.) у граждан пожилого, особенно старческого возраста;

- в историях болезни отсутствуют достаточные обоснования для назначения того или иного препарата, отсутствуют необходимые данные лабораторных и инструментальных исследований, записи консультаций узких специалистов, подтверждающие целесообразность выбора лекарств.

Кроме того, при амбулаторном лечении клиническая эффективность проводимой терапии оценивается недостаточно: записи в амбулаторных картах также не всегда мотивируют выбор рекомендуемых препаратов, в течение длительного времени назначаются одни и те же лекарственные средства, несмотря на отсутствие клинического эффекта.

В целях обеспечения проведения рациональной лекарственной терапии и усиления контроля за обоснованностью назначения лекарств Минздрав России рекомендует принять следующие меры:

1. Активизировать работу по созданию формулярных комитетов при органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и крупных муниципальных образований, а также по созданию формулярных комиссий в лечебно-профилактических учреждениях.

При этом на формулярные комитеты и комиссии рекомендуется возложить следующие функции:

- разработка и утверждение соответствующих формуляров (территориальных, амбулаторно-поликлинических, больничных, отделенческих и т.п.) лекарственных средств на основе принципов доказательной медицины по наиболее распространенным нозологическим формам с учетом профиля учреждений, его мощность и объемы финансирования; выделение в формулярах препаратов для этиопатогенетической вспомогательной терапии и для профилактики возможных осложнений;

- контроль за обоснованностью и целесообразностью назначения лекарственных препаратов; регулярное обсуждение выявленных недостатков на клинических конференциях;

- на основании представлений из аптечных учреждений сведений о неправильно выписанных рецептах проведение семинарских занятий о правилах оформления рецептурных бланков с врачами и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений.

2. Продолжить работу по введению должностей клинических фармакологов в штатное расписание крупных лечебно-профилактических учреждений.

При этом необходимо возложить на клинических фармакологов функции постоянного мониторинга за обоснованностью назначения, совместимостью и побочным действием лекарственных средств.

3. Осуществлять регулярный мониторинг главными специалистами различного профиля органов управления здравоохранением субъектов федерации и муниципальных образований за выполнением контрольных функций в части обоснованности назначения лекарств заместителями главных врачей лечебно-профилактических учреждений по клинико-экспертной работе.

4. Регулярно проводить семинары по вопросам клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии для врачей практического звена с привлечением клиницистов из научно-исследовательских и образовательных медицинских учреждений и главных специалистов различного профиля органов управления здравоохранением субъектов федерации и муниципальных образований.

5. Ускорить внедрение в лечебно-профилактических учреждениях автоматизированной информационно-аналитической системы анализа состояния лекарственного обеспечения и контроля за качеством лечения больных.

6. Завершить работу по внедрению персонифицированного учета граждан, имеющих льготный статус, и отпускаемых им лекарственных средств.

Первый заместитель министра

А.И.Вялков