Приложение N 4. Форма N 076/у "Санаторно-курортная карта для детей и подростков"

Приложение N 4

к приказу Минздрава РФ

от 14 июня 2001 г. N 215

Код формы по ОКУД__________

Код учрежд. по ОКПО_________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

Российской Федерации                           Форма N 076/у

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                     от 14 июня 2001 г. N 215

Наименование учреждения

Санаторно-курортная карта для детей и подростков
N ___
"__" __________ 20_ г.

Выдается при предъявлении путевки на санаторно-курортное или амбулаторно-курортное лечение. Без настоящей карты путевка недействительна.

Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:

     область_____________________________________________________________

     район_______________________________________________________________

     город_______________________________________________________________

     улица_______________________________________________________________

     Фамилия, имя, отчество лечащего врача_______________________________

_________________________________________________________________________

1. Фамилия, имя ребенка__________________________________________________

     Пол мужской, женский (подчеркнуть)

Дата рождения____________________________________________________________

                           число, месяц, год

Образовательное учреждение

_________________________________________________________________________

                 для работающих подростков - место работы

Домашний адрес и телефон_________________________________________________

Место работы родителей и телефон_________________________________________

_________________________________________________________________________

1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития,          перенесенные

заболевания (в каком возрасте)___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наследственность______________________________________________________

3. Профилактические прививки (указать даты)______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и

характер течения, частота обострений, дата последнего         обострения,

проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать,    пользовался ли

санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Жалобы в настоящее время______________________________________________

6. Данные клинического, лабораторного,          рентгенологического и др.

исследований (даты) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз основной_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение

Санаторно-курортное лечение _____________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указать название санатория, курорта, N путевки)

     Место печати

     Лечащий врач _______________________________________________________

     Зав.отделением _____________________________________________________

Отрывной талон
Подлежит возврату в районную поликлинику по месту жительства ребенка

Фамилия, имя ребенка ____________________________________________________

Возраст _________________________________________________________________

Находился в санатории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

с _____________________ по ______________________________________________

Диагноз санатория: основной______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур)__________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эпикриз (данные обследования) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без       перемен,

ухудшение (нужное подчеркнуть) __________________________________________

Рекомендации по дальнейшему лечению______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контакты с больными инфекционными заболеваниями__________________________

Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение         основного и

сопутствующих заболеваний________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Лечащий врач _______________________________________________________

     Главный врач _______________________________________________________

     Дата________________________________________________________________

Для типографии!

Формат А-4

______________________________

* Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.