Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 14 июня 2001 г. N 215
Код формы по ОКУД__________
Код учрежд. по ОКПО_________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма N 072/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 14 июня 2001 г. N 215
Наименование учреждения
Санаторно-курортная карта
N ____
"__" _________ 20__ г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное лечение.
Без настоящей карты путевка недействительна.
Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту:
Область_____________________________________________________________
район_______________________________________________________________
город_______________________________________________________________
улица_______________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество лечащего врача____________________________________
1. Фамилия, И.О. пациента________________________________________________
пол женский, мужской (подчеркнуть)
год рождения________________________________________________________
адрес пациента______________________________________________________
2. Место работы, учебы___________________________________________________
3. Занимаемая должность__________________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение,
в том числе санаторно-курортное,_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и
других исследований (даты) ______________________________________________
л
_______________________________________________________________________ и
_______________________________________________________________________ н
_______________________________________________________________________ и
_______________________________________________________________________ я
6. Диагноз: а) основной _________________________________________________
б) сопутствующие заболевания __________________________________________ о
_______________________________________________________________________ т
Заключение: р
Курортное лечение______________________________________________________ ы
указать курорт в
_______________________________________________________________________ а
в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
указать название санатория (курорта), сроки лечения,
_________________________________________________________________________
номер путевки (курсовки)
М.П.
Лечащий врач________________________________________________________
Заведующий отделением_______________________________________________
_________________________________________________________________________
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати
Отрывной талон
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Находился в санатории ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
с ______________________ по _____________________________________________
Диагноз при поступлении: ________________________________________________
а) основной _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б)сопутствующий__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз санатория: а) основной___________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
б) сопутствующий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эпикриз (включая данные обследования)____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен,
ухудшение________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Рекомендации по дальнейшему лечению______________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место печати
Подпись главного врача санатория_________________________________________
Подпись лечащего врача___________________________________________________
Для типографии!
Формат А-4
______________________________
* Хранится в санаторно-курортном учреждении в течение 3 лет.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.