Приложение N 2. Форма N 070/у "Справка для получения путевки"

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 14 июня 2001 г. N 215

Код формы по ОКУД__________

Код учрежд. по ОКПО_________

Министерство здравоохранения              Медицинская документация

Российской Федерации                           Форма N 070/у

                                     Утверждена приказом Минздрава России

                                     от 14 июня 2001 г. N 215

Наименование учреждения

Справка
для получения путевки

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает пациенту права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение.

Выдана __________________________________________________________________

                          фамилия, имя, отчество

в том, что он (она) страдает ____________________________________________

                                указать диагноз (по желанию пациента)

ему (ей) рекомендуется лечение:

  курортное______________________________________________________________

                         указать рекомендуемые курорты

_________________________________________________________________________

а)в санатории ___________________________________________________________

                                 указать профиль

б) амбулаторно-курортное (подчеркнуть)___________________________________

В местном санатории (вне курорта)________________________________________

                                      указать профиль санатория

Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть. Справка действительна в течение 6 месяцев по месту жительства или работы пациента. Она представляется для получения путевки и остается в учреждении, выдавшем путевку. После получения путевки необходимо обратиться за санаторно-курортной картой в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее справку.

М.П.

     Лечащий врач______________________________

     Заведующий отделением_____________________

     или председатель КЭК

     "__"___________20_г.

Для типографии!

Формат А5Х2

______________________________

* Хранится в учреждении, выдавшем путевку, в течение 3 лет.