Приложение 3. Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене

Приложение N 3
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

Извещение об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления), его уточнении или отмене
_______N_____от "______" ________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество________________________________________________

2. Пол _______________

3. Возраст ___________ (полных лет)

4. Наименование предприятия______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его

_________________________________________________________________________

                  ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка_________________________________

6. Профессия, должность__________________________________________________

7. Заключительный диагноз (диагнозы)  профессионального  заболевания  или

отравления  (заболеваний  или  отравлений),  дата  его  (их)  постановки,

изменения, уточнения или отмены:

7.1._____________________________________________________________________

   (в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также указываются

___________________________________________________________________20__г.

                       первоначальные диагнозы)

7.2._____________________________________________________________________

___________________________________                   ____________20 __г.

7.3._____________________________________________________________________

8.   Вредные    производственные   факторы    и     причины,    вызвавшие

профзаболевание или отравление

_________________________________________________________________________

                         *(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

9.  Причины   изменения,  уточнения   или   отмены   диагноза (диагнозов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего, уточнившего  или

отменившего диагноз(диагнозы)____________________________________________

_________________________________________________________________________

Главный врач ______________   ___________________________________________

                (подпись)                       (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения "__"_______20__г.

Подпись врача, пославшего извещение ________   __________________________

                                                      (И.О.Ф.)

Дата получения извещения   "__"_______20__г.

Подпись врача, получившего извещение _________   ________________________

                                                      (И.О.Ф.)