Приложение 1. Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)

Приложение N 1
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

Извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления)
_______N_____от "__" _________ 20____г.

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________ 3. Возраст_____________________________________________

                                        (полных лет)

4. Наименование предприятия______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование предприятия, организации, учреждения, его

_________________________________________________________________________

                ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка_________________________________

_________________________________________________________________________

6. Профессия, должность__________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Предварительный   диагноз  (диагнозы)  профессионального   заболевания

(отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

7.1._____________________________________________________________________

________________________________________________       ___________20 __г.

7.2._____________________________________________________________________

________________________________________________       ___________20 __г.

7.3._____________________________________________________________________

________________________________________________       ___________20 __г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание  или

отравление_______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)_____________

_________________________________________________________________________

Главный врач_______________  ____________________________________________

                (подпись)                    (И.О.Ф.)

_________________________________________________________________________

М.П.

Дата отправления извещения " "_______20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение_______________________________

                                            (И.О.Ф.)

Дата получения извещения "__ "_______20__ г.

Подпись врача, получившего извещение_____________________________

                                            (И.О.Ф.)