Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 5. Карта учета профессионального заболевания (отравления)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к приказу Минздрава РФ
от 28 мая 2001 г. N 176

 

                                                 Код формы по ОКУД
                                                 Код учреждения по ОКПО

 

                                                 Медицинская документация
                                                 Форма N.... /у

 

Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Наименование учреждения

 

Карта учета
профессионального заболевания (отравления)

 

Дата заполнения

 

 

 

 

 

 

Регистрационный номер

 

 

 

 

 

 

 

 

Содержание сведений

N стр.

код

Субъект Российской Федерации

1

 

 

 

 

 

Районы субъекта федерации

2

 

 

 

 

 

Отрасль предприятий промышленности и народного хозяйства Российской Федерации

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Предприятие, учреждение

4

 

 

 

 

Форма собственности

5

 

 

 

Цех, отделение, участок

6

 

 

 

 

Дата получения извещения о заключ. диагнозе профзаболевания (отравления)

7

 

 

 

 

 

 

Число одновременно пострадавших, включая данное лицо

8

 

 

 

 

 

Ф.И.О. пострадавшего

9

 

 

 

 

 

 

 

Пол: мужской - 1, женский - 2

10

 

 

 

 

 

 

 

Возраст (число лет)

11

 

 

 

 

 

 

 

Профессия, должность

12

 

 

 

 

 

 

 

Стаж работы в данной профессии, должности

13

 

 

 

 

 

 

 

Стаж работы в контакте с вредным производственным фактором, вызвавшим профзаболевание (отравление)

14

 

 

 

 

 

 

 

Вредные производственные факторы, послужившие причиной профзаболевания (отравления)

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Основной

15

 

 

 

 

 

 

 

2. Сопутствующий

16

 

 

 

 

 

 

 

Параметр основного фактора

17

 

 

 

 

 

 

 

Параметры сопутствующих факторов

18

 

 

 

 

 

 

 

Обстоятельства возникновения 1. __________

19

 

 

 

 

 

 

 

профзаболевания (отравления) 2. __________

20

 

 

 

 

 

 

 

Вид профзаболевания: заболевание - 1, отравление - 2

21

 

 

 

 

 

 

 

Форма профзаболевания: острое - 1, хроническое - 2

22

 

 

 

 

 

 

 

Диагнозы: 1. Основной

23

 

 

 

 

 

 

 

2. Сопутствующий

24

 

 

 

 

 

 

 

3. Сопутствующий

25

 

 

 

 

 

 

 

4. Сопутствующий

26

 

 

 

 

 

 

 

Профзаболевание (отравление) выявлено:

 

 

 

 

 

 

 

 

при медосмотре - 1, при обращении - 2

27

 

 

 

 

 

 

 

Диагноз установлен:

 

 

 

 

 

 

 

 

ЛПУ - 1, профцентром - 2, НИИ - 3

28

 

 

 

 

 

 

 

Тяжесть профзаболевания: без утраты трудоспособности - 1, с утратой трудоспособности - 2, смерть - 3

29

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Меры, принятые ЦГСЭН

30

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О. санитарного врача (полностью, подпись)

31