Приложение 4. Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный орган госсанэпиднадзора организацией, поставившей РИП

Приложение 4

Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный
орган госсанэпиднадзора организацией, поставившей РИП

Талон
отрывной к паспорту РИП

           (направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора

                              организацией,

                               поставившей РИП)

_________________________________________________________________________

      Наименование и адрес организации, поставившей РИП (радионуклидный

_________________________________________________________________________

                             источник излучения)

_________________________________________________________________________

Наименование и адрес организации, которой поставлен РИП (радионуклидный

_________________________________________________________________________

                            источник излучения)

Наименование РИП (радионуклидного источника излучения): _________________

_________________________________________________________________________

Количество и активность радионуклидных источников излучения: ____________

_________________________________________________________________________

Дата поставки: __________________________________________________________

Подпись руководителя организации ________________________________________

Дата                                    М.П.