Приложение 5. Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный орган госсанэпиднадзора организацией, получившей РИП

Приложение 5

Форма отрывного талона к паспорту РИП, направляемого в территориальный орган госсанэпиднадзора организацией, получившей РИП

Талон отрывной к паспорту РИП

           (направляется в территориальный орган госсанэпиднадзора

                      организацией, получившей РИП)

Администрация ___________________________________________________________

                      Наименование и адрес организации, получившей РИП

_________________________________________________________________________

                       (радионуклидный источник излучения)

Извещает, что " _____" __________200  г. приобретен РИП _________________

________________________________________тип: ____________________________

для______________________________________________________________________

РИП хранится: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (Адрес места хранения РИП)

_________________________________________________________________________

Ответственный за хранение: ______________________________________________

Адрес организации:

Телефон:        _________________________________________________________

Подпись руководителя организации ________________________________________

Дата                                        М.П.