Методические рекомендации Федерального фонда ОМС от 12 мая 1999 г. "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации"

Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Ведомственный контроль качества медицинской помощи, осуществляемый должностными лицами системы здравоохранения, является наиболее массовым видом контроля, приближенным к исполнителям медицинских услуг, поэтому необходимо активизировать взаимодействие ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи.

С этой целью в процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, стороны договора должны обеспечить исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Для этого в Положение вносится требование, чтобы выставленные к оплате реестры пролеченных больных содержали результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия органом управления здравоохранением и территориальным фондом ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

Разработка Положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации

Соответствующее положение конкретного субъекта Российской Федерации разрабатывается на основе настоящих Методических рекомендаций и утверждается в порядке, соответствующем Типовым правилам обязательного медицинского страхования.

Проект "Примерного положения о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" является Приложением к настоящим Методическим рекомендациям. При этом в проекте не отражен порядок ведомственного контроля качества медицинской помощи, так как это прерогатива органов управления здравоохранением.

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").

Ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования, должен проводиться на территории субъекта Российской Федерации по единым методологическим принципам и технологии.

В соответствующем разделе Положения необходимо указать, какая методика используется на территории для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.

Частичная или полная неоплата затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг

Страховщик вправе частично или полностью не возмещать медицинскому учреждению затраты по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в соответствии с утвержденным перечнем нарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг в следующих случаях:

- выявления указанных в перечне нарушений при первичном экспертном контроле предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);

- выявления в результате проведенной экспертизы нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в части объема и качества предоставляемых медицинских услуг.

Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разделе "Взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи", для уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением справки - уведомления об изменении финансирования.

В прилагаемом проекте Положения разд.7 "Примерный перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг" является схематичным. В каждом субъекте Российской Федерации необходимо разрабатывать свой конкретный перечень нарушений условий договора и определять соответствующие этим нарушениям размеры уменьшения оплаты медицинских услуг исходя из структуры заболеваемости, показателей деятельности медицинских учреждений и приоритетов в деятельности здравоохранения конкретного субъекта Российской Федерации.

Направления использования средств, оставшихся у страховщика после частичной или полной неоплаты медицинских услуг, определены Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

В Положении также должен быть указан конкретный порядок расчета размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, а также определены условия разрешения разногласий между медицинским учреждением и страховщиком по вопросам частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг.