Приложение. Примерное положение о контроле качества помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации

Приложение

Примерное положение о контроле качества помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации

1. Общие положения

Настоящее "Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации" (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.93, Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок контроля качества медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации, предоставляемых медицинскими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, лицами, занимающимися частной медицинской практикой (далее - медицинскими учреждениями), а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В настоящее время в медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи.

2. Методика экспертизы качества медицинской помощи

В данном разделе Положения необходимо указать, какая методика используется для проведения экспертизы качества медицинской помощи (расчет УКЛ, АТЭ КМП, сравнение со стандартами и т.п.), и описать порядок проведения экспертизы в соответствии с методикой либо представить этот порядок в виде приложения к Положению.

Для обеспечения взаимодействия ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи и возможности сравнения результатов проведенных экспертиз необходимо, чтобы методика проведения экспертизы качества медицинской помощи была единой.

3. Ведомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации

Организация и порядок проведения ведомственного контроля качества медицинской помощи разрабатываются органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на основании "Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации" (Приложение N 1 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации").

4. Цели и задачи вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации

Целью осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.

Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются страховщики и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Для осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи его субъекты с участием лицензионно-аккредитационной комиссии формируют регистр внештатных медицинских экспертов по согласованию с органом управления здравоохранением. Квалификационные требования к внештатным врачам-экспертам определяются "Положением о внештатном медицинском эксперте" (Приложение N 3 к Приказу Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" с учетом изменений, внесенных Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 21.01.97 N 20/13 "О внесении изменений в Приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77"). В случае отсутствия на территории по некоторым медицинским специальностям врачей высшей категории в индивидуальном порядке по согласованию с органом управления здравоохранением могут привлекаться врачи первой категории, работавшие или работающие заведующими отделениями, главными штатными или внештатными специалистами.

Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:

- организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и контроля обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС;

- повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.

Финансирование деятельности по проведению вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляется за счет средств на ведение дела страховщиков и ТФОМС в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

5. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи

Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между страховщиком и медицинским учреждением.

Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами и настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты страховщиков и ТФОМС, а также внештатные медицинские эксперты, входящие в территориальные регистры и допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации".

В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст.61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". В частности, всем сотрудникам территориального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, а также внештатным медицинским экспертам, пользующимся в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, оформляется соответствующий допуск к сведениям, составляющим врачебную тайну, и выдается вкладыш к служебному удостоверению.

Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, включает в себя первичный экспертный контроль соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС, а также экспертизу качества медицинской помощи.

Первичный экспертный контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Первичному контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

- проверки правильности оформления счетов;

- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному страховщику;

- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;

- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг;

- анализа экономико-статистической информации.

При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) непосредственно в медицинском учреждении.

По итогам первичного экспертного контроля в случае выявления дефектов оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращены на доработку) или отклонена. При установлении нарушений, указанных в разд.7 настоящего Положения, на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. Результат первичного контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разд.2 настоящего Положения.

Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи. Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами.

Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже 1 раза в квартал в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается субъектом вневедомственного контроля качества медицинской помощи и заблаговременно доводится до всех заинтересованных медицинских учреждений и территориальных органов управления здравоохранением. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5% случаев оказания медицинской помощи в каждом медицинском учреждении за проверяемый период.

Целевой является экспертиза отдельно взятого случая медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при первичном экспертном контроле;

б) письменная жалоба пациента, его родственников или страхователя на качество медицинской помощи в медицинском учреждении;

в) случаи летальных исходов и инвалидизации пациентов (которые требуют особого внимания).

Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, эксперт обязан вместе с предписанием на проведение экспертизы предъявить руководству медицинского учреждения удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве на доступ к сведениям, составляющим врачебную тайну.

На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и т.п.). По договоренности с руководством медицинского учреждения эксперт может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 10 дней.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.

В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным страховщиком. Экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, постоянно проживающим на территории других субъектов Российской Федерации, осуществляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования (в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 25.04.96 N 36 "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации").

Страховщики отчитываются о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной Федеральным фондом ОМС ведомственной статистической отчетностью. Территориальным фондом ОМС осуществляется надзор за выполнением страховщиками, работающими на территории субъекта Российской Федерации, обязанности контролировать качество медицинской помощи, в т.ч. путем проведения мета-экспертизы (реэкспертизы).

В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать необходимые решения или соответствующие меры, в т.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза проводимая страховщиками и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

По истечении каждого полугодия органами управления здравоохранением и территориальными фондами ОМС совместно со страховщиками и медицинскими учреждениями проводится анализ причин, вызвавших снижение качества медицинской помощи, и разрабатывается план совместных мероприятий по устранению причин оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по каждому медицинскому учреждению. Финансирование плана совместных мероприятий осуществляется за счет средств бюджета здравоохранения и обязательного медицинского страхования в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

6. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг.

Взаимные обязательства медицинских учреждений и страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;

- стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории;

- общепринятыми нормами клинической практики.

По результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи экспертом составляется "Акт экспертной оценки качества медицинской помощи", фиксирующий факт нарушения, предусмотренного разд.7 настоящего Положения. Акт подписывается экспертом и руководителем медицинского учреждения или лицом, уполномоченным руководителем медицинского учреждения. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного акта.

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи оформляется протокол разногласия в течение 10 дней с момента проведения экспертизы.

Споры между сторонами решаются в порядке, указанном в разд.10 настоящего Положения.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденные "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи". Кроме того, в соответствии с механизмом, описанным в разд.5 настоящего Положения, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) или результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Договором сторон должен быть предусмотрен порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа медицинскому учреждению в счет финансирования его деятельности по обязательному медицинскому страхованию с оформлением уведомления об изменении финансирования. В нем помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля;

- первичного экспертного контроля предъявленных к оплате сводных счетов (реестров);

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки качества медицинской помощи".

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и/или морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

7. Примерный перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг

N п/п	Перечень дефектов, нарушений	Размер недоплаты
1	2	3
4.1.	Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:
4.1.1.	Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, счет за которые одновременно выставлен страховщику. Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в т.ч. приобретение за их счет при стационарном лечении медикаментов, включенных в базовый перечень для оказания медицинской помощи в рамках программ государственных гарантий и оплаченных СМО или ТФОМС	Возврат необоснованно полученных средств плательщику плюс 100% необоснованно полученной медицинским учреждением суммы
4.1.2.	Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения	20 минимальных размеров оплаты труда
4.2.	Ненадлежащее оказание медицинской помощи:
4.2.1.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на состояние пациента	5% стоимости случая оказания медицинских услуг
4.2.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, сроки и стоимость лечения	50% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС, по выбору страховщика
4.2.3.	То же, повлекшее инвалидизацию пациента	100% стоимости медицинских услуг, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ (работающих в системе ОМС) по выбору страховщика
4.2.4.	То же, в сочетании с летальным исходом оказания медицинской помощи	100% стоимости медицинских услуг
4.3.	Действие медицинского персонала, обусловившее развитие нового патологического состояния у пациента (развитие ятрогенной патологии)	100% стоимости медицинских услуг
4.4.	Нанесение экономического ущерба страховщику:
4.4.1.	Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг
	- выставление счетов за неоказанные медицинские услуги необоснованно предъявленной к оплате	100% стоимости медицинских услуг
	- выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги
	- повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги
	- включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС
	- выставление счета за оказанные пациенту услуги одновременно более чем одному страховщику
	- применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинских услуг
	- необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей технологии
	- неоправданная с клинической точки зрения (при уже достигнутом результате лечения) задержка пациента в стационаре (при оплате по койко-дням)
	- необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях
4.5.	Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:
4.5.1.	Отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.5.2.	Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи	5% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе
4.5.3.	Отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг	100% стоимости медицинских услуг, подлежащих экспертизе

8. Порядок расчета сумм недоплаты медицинским учреждениям

Недоплаты медицинским учреждениям, размер которых согласно разд.7 настоящего Положения соотносится со "стоимостью данного случая медицинской помощи", предполагают расчет:

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за законченный случай", - исходя из полной цены законченного случая, полученной на основании действующих тарифов;

- в медицинских учреждениях, финансируемых "за медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д.), исходя из суммарной цены всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи;

- в медицинских учреждениях, финансируемых по смете расходов, - исходя из расчетной цены случая медицинской помощи, определяемой на основании средней стоимости койко-дня (посещения) в данном медицинском учреждении и фактически проведенного больным числа койко-дней (выполненных посещений).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для частичной или полной неоплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.

9. Использование средств, оставшихся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг

Средства, оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной неоплаты медицинских услуг, используются в соответствии с "Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами обязательного медицинского страхования нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование", утвержденными Приказом Федерального фонда ОМС от 17.03.99 N 20.

10. Обжалование медицинскими учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров

При несогласии медицинского учреждения с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами неоплаты страховщиком медицинских услуг споры между сторонами решаются третейским судом в соответствии с действующим законодательством в месячный срок с момента поступления обращения, в т.ч. путем проведения повторной экспертизы. К обращению прикладывается протокол разногласий, подписанный сторонами.

При недостижении соглашения споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты затрат медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.