Приложение 1. Аттестационный лист

Приложение N 1
к Положению о порядке получения
квалификационных категорий специалистами,
работающими в системе здравоохранения
Российской Федерации

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Год рождения______ 3. Пол ____________________________________________

4. Сведения об образовании ______________________________________________

                                (учебное заведение, год окончания)

_________________________________________________________________________

        (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

ГАРАНТ:

Текст и нумерация пунктов приводятся в соответствии с источником

      Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном   профессиональном

образовании    (интернатура,   клиническая   ординатура,   аспирантура,

повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

   5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и  справкам о

совместительстве):

с _______ по _______ ____________________________________________________

                    (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _______ по _______ ____________________________________________________

с _______ по _______ ____________________________________________________

с _______ по _______ ____________________________________________________

с _______ по _______ ____________________________________________________

с _______ по _______ ____________________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ______лет

7. Специальность_________________________________________________________

                            (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности ______________лет

9. Другие специальности __________________ Стаж работы   ____________ лет

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

_________________________________________________________________________

                 (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень_______________________________________________________

                           (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание________________________________________________________

                           (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные)_____________________________________________

                               (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ________________

_________________________________________________________________________

        (регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка____________________________________________

17. Почетные звания______________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон_____________________________________________

19. Домашний адрес, телефон______________________________________________

20. Характеристика на специалиста:

_________________________________________________________________________

     (Результативность деятельности специалиста,                деловые и

профессиональные     качества (ответственность, требовательность, объем и

уровень умений, практических  навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие

к нежелательным последствиям,     знание и использование деонтологических

принципов, повышение профессиональной       компетенции, использование на

практике современных достижений медицины и т.д.    Разделы специальности,

методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве,  уникальные

методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.).

Руководитель opганизации _________ ________________________

                         (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати                       Дата

21.Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по  отчету

о деятельности врача:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________ ___________________________________

(подпись независимого специалиста)          (фамилия, имя, отчество)