6. Приложение. Примерная форма экспертного заключения

6. Приложение. Примерная форма экспертного заключения

                                                              Утверждаю:

                                                 Исполнительный директор

                                              __________________________

                                              территориального фонда ОМС

                                              __________________________

                                              " __ "____________ 1998 г.

Экспертное заключение
по материалам, представленным для обоснования иска (претензии)
по возмещению затрат, связанных с оказанием медицинской помощи гражданам,
пострадавшим в результате противоправных действий
юридических и физических лиц

     1.Наименование  организации, направившей материалы на экспертизу____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Наименование и адрес юридического или физического лица,на которое

постановлением  судебных   или   государственных    органов     возложена

ответственность за причиненный вред здоровью граждан ____________________

_________________________________________________________________________

                    (указать N и дату постановления)

     3. Наименование  лечебно-профилактических  учреждений,   проводивших

медицинское обследование пострадавших граждан и оказавших им  медицинскую

помощь___________________________________________________________________

                        (указать N и дату выдачи лицензии

_________________________________________________________________________

                      на соответствующий вид деятельности)

     4. Количество пострадавших _________________________________________

     5. Соответствие  оказанной  им  медицинской   помощи   установленным

стандартам качества _____________________________________________________

     6. Тарифы на медицинские услуги,  оказанные  пострадавшим  гражданам

в  связи  с  возникновением  у  них  указанного  заболевания  или  других

нарушений здоровья (кем и когда утверждены) _____________________________

     7. Общая сумма оплаченной по этим случаям медицинской помощи________

_________________________________________________________________________

в том числе из средств ОМС ______________________________________________

     8. Наименование  организаций,  проводивших  расследование  причин  и

последствий вредного воздействия факторов на здоровье населения__________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указать N и дату выдачи сертификата аккредитации для лабораторно-

               инструментальных измерений вредных факторов)

     9. Состав материалов, представленных на экспертизу__________________

_________________________________________________________________________

     10. Краткая   характеристика    вредного    воздействия,    которому

подверглись пострадавшие граждане _______________________________________

     11. Краткая    характеристика   заболевания   или   других нарушений

здоровья,  имеющих  предполагаемую  причинную  связь с  указанным вредным

воздействием_____________________________________________________________

     12. Виды,  объем  и  методы  выполненных работ по установлению связи

заболеваний с вредным воздействием ______________________________________

     13. Оценка соответствия выполненных  работ  нормативным  требованиям

_________________________________________________________________________

     14. Замечания по материалам, представленным на экспертизу___________

_________________________________________________________________________

     15. Выводы _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата проведения экспертизы                         Подписи экспертов

                                                  (указать должности)