Методические рекомендации Минздрава РСФСР от 29 ноября 1990 г. "Диагностика первичного инфицирования туберкулезом детей с помощью "кожного окна"

Туберкулинодиагностика остается основным методом своевременного выявления туберкулезной инфекции у детей и подростков, однако определение характера положительной чувствительности к туберкулину в условиях массовых прививок вакциной БЦЖ вызывает значительные затруднения.

Оценка данных туберкулинодиагностики к моменту выявления заболевания показывает, что в 30,6% случаев локальные формы туберкулеза у детей обнаруживаются одновременно с первой положительной пробой Манту, у 69,4% больных вираж туберкулиновых проб имел место 2 года и более тому назад, причем у каждого четвертого он расценивался как поствакцинная аллергия. Из всех заболевших только 0,5% получали химиопрофилактику по поводу первичного инфицирования.

Среди многих неблагоприятных факторов, способствующих развитию локальных форм туберкулеза, чаще всего (в 70,4% случаев) обнаруживается несвоевременность диагностики первичного инфицирования и отсутствие химиопрофилактики. Анализ показывает, что несвоевременному привлечению детей и подростков к наблюдению в диспансере по VI А группе учета способствуют не только дефекты в организации туберкулинодиагностики, но и трудности в дифференциальной диагностике поствакцинной и инфекционной аллергии на туберкулин. Так, из числа наблюдающихся по поводу виража туберкулиновых проб впервые положительную пробу Манту имеют 74%, остальные 26% - нарастающую чувствительность к туберкулину в течение 2 и более лет, причем у половины из них в анамнезе диагностируется поствакцинная аллергия. Высокий уровень инфицированности детского и подросткового населения не соответствует частоте ежегодно учитываемого виража туберкулиновых проб. Все это свидетельствует гиподиагностике первичного инфицирования.

В то же время в повседневной практике постоянно выявляются признаки гипердиагностики виража туберкулиновых проб, что подтверждается большой частотой выраженных поствакцинных рубчиков у "виражных" и полной негативацией чувствительности к туберкулину после проведения курса химиопрофилактики.

Многие авторы указывают на повышение точности диагностики при использовании иммунологических методов (В.Г.Рябцева, 1982; М.С.Беленький, 1984; В.П.Костромина, 1984; А.Н.Наубетьярова, 1986; F.Y. W. Miller, 1982).

Однако предлагаемые ранее методики не нашли еще широкого применения в практике и выполняются in vitro. Наиболее приемлемым в медицинской практике методом оценки клинического иммунитета in vivo является способ определения миграции фагоцитов в зону "кожного окна" (М.А.Капелько с соавт., 1979, 1980; Л.Н.Теблоева с соавт., 1987; J.W.Rebuck, Y.М.Crowly, 1955, 1970). Информативность его при применении доказана Т.П.Маслаускене, Л.Бараускене (1974), Ю.П.Боженовым (1985) и в клинике туберкулеза у детей и подростков.

В целях диагностики туберкулезной инфекции метод был модифицирован Л.П.Аксютиной, В.И.Щербаковым, Д.Н.Маянским. В виде специфического антигена применен туберкулин.

Метод определения миграции фагоцитов в зону "кожного окна" со стимуляцией туберкулином целесообразно использовать в качестве дополнительного критерия диагностики туберкулезной инфекции у детей и подростков и дифференциальной диагностики ее с поствакцинной аллергией.

Способ диагностики туберкулезной инфекции с помощью "кожного окна" доступен, безвреден, безболезнен, дает информацию в 82% случаев.

Показания к применению метода "кожного окна":

1. Уточнение диагноза туберкулеза любой локализации.

2. Определение активности туберкулезного процесса.

3. Дифференциальная диагностика поствакцинной аллергии и виража туберкулиновых проб в сомнительных случаях при отборе к химиопрофилактике.

Техника постановки метода

С помощью шлифовальных стоматологических головок, заряженных в портативную бормашину, на обеих руках в средней трети внутренней поверхности предплечья производится деэпителизация 2 участков кожи стандартной площадью в 0,3 см в диаметре ("кожные окна"). При правильно произведенной деэпителизации "кожное окно" имеет гладкую блестящую поверхность без следов крови. При правильно выполненной деэпителизации создаются условия для активной избирательной миграции тканевых клеточных элементов, в основном фагоцитов, и фиксации их на стекле в виде монослоя. При повреждении капилляров может возникнуть нежелательный пассивный выход клеток крови, в т.ч. эритроцитов, и исказить результаты исследования. На одно из "окон" наносят 0,05 мл физиологического раствора (контроль), на другое - столько же стандартного раствора туберкулина ППД-Л, содержащего 1 ТЕ. После экспозиции в течение 3 минут остатки растворов удаляют, на места деэпителизации накладывают обезжиренные стерильные стекла размером 2,5 х 1,8 см, фиксируя их лейкопластырем. Оценивают раннюю (через 4 часа) и позднюю (через 24 часа) фазы миграции клеток, снимая стекла и заменяя их другими. Мазки - отпечатки окрашивают по Папенгейму, подсчитывают процентное соотношение качественного состава 200 клеток под микроскопом с иммерсией х 1000.

В целях предупреждения переноса вирусов иммунодефицита человека и гепатита для обследования каждого пациента необходимо использовать отдельные стерильные стоматологическую головку и стекла.

Оценка результатов

Ранняя фаза. У здоровых пациентов количество нейтрофилов составляет 91,0+-1,4%; моноцитов 9,0+-1,4. Увеличение содержания моноцитов может иметь место при наличии острого и хронического неспецифического воспаления в любом органе любой этиологии. Сравнения между контрольным "окном" и стимулированным туберкулином не производят, так как разницы в качественном составе клеток в данную фазу не отмечается.

Поздняя фаза. Позднюю фазу миграции в норме представляют преимущественно моноцито-макрофаги - 92,4+-0,7%, нейтрофилы - 7,6+-0,7%. Признаком туберкулезной инфекции является торможение миграции моноцитов в позднюю фазу в стимулированном туберкулином "кожном окне", при разнице в содержании моноцитов в стимулированном "кожном окне" по сравнению с контролем на 10% и более. Разница в содержании моноцитов менее 9% может отражать постпрививочную природу иммунологических реакций.

При наличии воспалительного процесса определяется снижение содержания моноцитов при одновременном повышении количества нейтрофилов как в стимулированном туберкулином, так и в контрольном "кожном окне" не менее чем на 10 - 15% по сравнению с нормой.

Следовательно, диагностическим "критерием" активного туберкулезного процесса являются следующие признаки:

1. Незначительное увеличение моноцитов в раннюю фазу.

2. Снижение моноцитов в позднюю фазу, как в стимулированном, так и нестимулированном вариантах.

3. Снижение моноцитов в стимулированном КО по сравнению с контролем более чем на 10%.

Представленные фотоотпечатки отражают клеточный состав "кожного окна" в разные фазы миграции.

Методика может использоваться в условиях детских туберкулезных стационаров и санаториев при соответствующей подготовке выделенного для этой работы персонала (врач-лаборант, врач) и обеспечении перечисленным оборудованием.