Приложение 1. Социологическая анкета по изучению репродуктивного здоровья

Приложение 1

Конфиденциально!

Социологическая анкета по изучению репродуктивного здоровья

Показатель, характеризующий состояние специфических функций женщины	Характер ответа
1	2	3	4
Время наступления менархе*	до 16 лет	после 16 лет	отсутствуют до настоящего времени
Наличие гинекологического заболевания*	да	нет
Длительность гинекологического заболевания (леченного)	до 1-го года	до 3-х лет	свыше 3-х лет
Наличие хронического заболевания (если "да", указать, какого)*	да	нет
Длительность соматического заболевания (леченного)*	до 1-го года	до 3-х лет	свыше 3-х лет
Наступление первой беременности после начала регулярной половой жизни*	через 1 год	через 2 года и более	не наступила до настоящего времени
Были ли изменения в менструальном цикле* если "да", указать связанные с абортом связанные с работой*	да через 1 год	нет через 5 лет	не изменился
Наличие отягощенного акушерского анамнеза (более 2-х абортов, гестоз в предшествующей беременности, мертвый плод и др.)	да	нет
Течение предыдущей беременности в период работы на данном предприятии - нарушения в течение беременности ( если "да", указать)*:	да	нет
- самопроизвольные выкидыши*	до 6 нед.	6-10 нед.	Позже 10 нед.
- развитие позднего токсикоза*	24-28 нед.	После 28 нед	не было
-течение родов ( заполнять только, если работали на данном предприятии)
-роды патологические*	да	нет
- перинатальная патология*: -- масса ребенка при рождении -- закричал после рождения -- наличие врожденных уродств (если "да", укажите, какие заболевания ребенка) --- на 1-ом году жизни ---на 2-ом году жизни ---на 3-ом году жизни	2500,0 г сразу да до 3-х раз до 3-х раз до 3-х раз	до 4000,0 г. через 5 мин нет более 3-х более 3-х более 3-х раз	4000,0 г. 5 мин не было не болел не болел
течение настоящей беременности*: осложнения (если "ДА" указать какие): ? кровотечения в первые три месяца ? кровотечения после трех месяцев ? тошнота ? рвота ? высокая температура другие указать	да да да да да да	нет нет нет нет нет нет
- если курите - продолжаете курить во время беременности, если "ДА", то*	да	нет
находились ли в стационаре по поводу осложнений беременности*: срок беременности	да	нет
роды: - нормальные - патологические, если "ДА", (указать кол-во недель) в срок преждевременные (указать количество недель) - новорожденный ребенок	да да живой	нет нет мертвый	умер через час
ребенок: родился с массой - оценка по шкале Апгар - длина тела (см)	до 2500 г.	2501-3000 г	3000 -4000 г.
- выписалась из роддома на	сутки
Семейное положение ( одинокая)*	да	нет
как Вы оцениваете свое здоровье (если как "плохое", то*:	хорошее	плохое	обычное
- имеются ли причины для плохого самочувствия (укажите, какие)*	усталость общая, недоедание, не отдыхаю после работы ,другие		нет
Условия труда*
Стаж работы: - общий - в данной профессии
Профессия в прошлом
Профессия в настоящее время
Наличие профвредностей*
? отсутствуют	да	нет
? пыль	да	нет
? шум	да	нет
? вибрация	да	нет
? охлаждение	да	нет
? повышенная температура окружающей среды	да	нет
? повышенная влажность	да	нет
? загазованность помещений ( чем)	да	нет
? физически тяжелая работа	да	нет
? вынужденное положение тела	да	нет
? частые стрессовые ситуации	да	нет
? контакт с химическими веществами (какими)	да	нет
? контакт с радиацией	да	нет
? монотонный труд (конвейер)	да	нет
- состояние окружающей среды в месте Вашего пребывания за последние 5 лет	удовлетворительное	плохое	затруднена с ответом
- что конкретно вызывает у Вас наибольшее беспокойство*
-- плохое качество продуктов	да	нет
-- загрязнение, загазованность воздуха	да	нет
-- близость автомагистрали	да	нет
-- шум, пыль, по месту жительства	да	нет
-- наличие вредных привычек (курение, алкоголь, наркотики)	да	нет
-- другие проблемы (какие, укажите сами)
Сведения об отце *
Возраст
Специальность в настоящее время
Условия труда*
Стаж работы: общий: в данной профессии
Профессия в прошлом
Профессия в настоящее время
Наличие профвредностей
? отсутствуют	да	нет
? пыль	да	нет
? шум	да	нет
? вибрация	да	нет
? охлаждение	да	нет
? повышенная температура окружающей среды	да	нет
? повышенная влажность	да	нет
? загазованность помещений ( чем)	да	нет
? физически тяжелая работа	да	нет
? вынужденное положение тела	да	нет
? частые стрессовые ситуации	да	нет
? контакт с химическими веществами (какими)	да	нет
? контакт с радиацией	да	нет
? монотонный труд (конвейер)	да	нет
Сведения о здоровье отца*- ? наличие вредных привычек (какие) ? хронические заболевания (указать)	да да	нет нет