Приложение N 1. Форма N 49/У "Карта профилактических флюорографических обследований"

Приложение N 1

Уч. ф. 49/У

Утверждено Минздравом СССР

Карта
профилактических флюорографических обследований

Заведена ..................... Длительно не обследовался флюорографически

          (число, м-ц, год)

(рентгенологически)........ лет

                                                                  Муж. 1.

                                                                  Жен. 2.

Ф.И.О.       ............... Наличие отягощающих хронических  заболеваний

Год рождения ............... (вписать) .............................. (1)

Профессия    ............... Обязательные контингент                  (1)

                             Другое организованное население:

Адрес (дом.) ............... Работающие                               (2)

                             В т.ч. работники мелких предприятий      (3)

                             Учащиеся                                 (4)

Место работы ............... Неорганизованное население               (5)

Дата флюо- рогра- фичес- кого обсле- дова- ния	Номер флюорог- раммы	Результаты оценки флюорограмм
		I просмотр				II просмотр				Заключение по флюорограмме
		3.1. Вид патоло- гии	3.2. Локали- зация	3.3. Подпись врача	3.4. Контр. дообсле- дование	4.1. Вид патоло- гии	4.2. Локали- зация	4.3. Подпись врача	4.4. Контр. дообследо- вание
1	2	3				4				5

Дата рентгенологическо- го дообследования	Метод рентгенологического дообследования	Рентгенологическое заключение	Заключительный клинико-рентгенологический диагноз (дата)