Приложение N 9. Медицинская обменная справка (карта)

Приложение N 9

 Медицинская обменная справка (карта)   Запол-|

 на   школьника,     отъезжающего   в   няется|

 детский оздоровительный лагерь         врачом|

 1.  Фамилия, имя, отчество. . . . .    пионе-|Состояние     здоровья   и

     возраст. . . . . . . . . . . ..    рского|перенесенные   заболевания

                                        лагеря|во   время    пребывания в

                                              |лагере....................

 2.  Домашний адрес . . . . . . . ..          |Контакт  с   инфекционными

     телефон. . . . . . . . . . . ..          |больными .. . . . . . . .

                                              |. . . . . . . . . . . . .

 3.  N школы . .  класс. . . . . . .          |Эффективность оздоровления

     район . . . . . . . . . . . . .          |в лагере .. . . . . . . .

     N поликлиники .................          |

 4.  Состояние     здоровья    (если          |Общее состояние . . . . .

     состоит      на     учете    по          |Вес при поступлении  . . .

     форме N 030/у указать диагноз)           |    при выписке . . . . ..

     . . . . . . . . . . . . . . . .          |

     . . . . . . . . . . . . . . . .          |

 5.  Перенесенные       инфекционные          |Динамометрия .. . . . . .

     заболевания (корь,  скарлатина,          |

     коклюш,     свинка,     болезнь          |Спирометрия . . . . . . .

     Боткина,     ветряная     оспа,          |

     дизентерия). . . . . . . . . .           |Дата "____"........

     . . . . . . . . . . . . . . . .          |

     . . . . . . . . . . . . . . . .          |

 6.  Проведенные     прививки      с          |Подпись врача лагеря

     указанием даты последней                 |

     . . . . . . . . . . . . . . . .          |

 7.  Физическое развитие. . . . . . .         |

 8.  Физкультурная группа . . . . . .         |Справка           подлежит

 9.  Рекомендуемый режим. . . . . . .         |возвращению   в  школу  по

                                              |месту учебы.

    "  " ........ дата выдачи справки         |

             Подпись врача школы              |

          или детской поликлиники             |