Приложение N 5. Форма N 168/У-01 "Журнал оперативного дежурного центра медицины катастроф"

ГАРАНТ:

См. Инструкцию по заполнению настоящей формы, утвержденную приказом Минздрава РФ от 23 апреля 2002 г. N 131

                                                           Приложение N 5

Министерство здравоохранения                                   Утверждено

Российской Федерации                                приказом Министерства

____________________________                              здравоохранения          

____________________________                         Российской Федерации          

____________________________                            от 15.11.01 N 410          

____________________________                         Учетная документация          

(Наименование учреждения СМК)                            Форма N 168/у-01          

Журнал
оперативного дежурного центра медицины катастроф

                     Начато _________ Окончено _________

     Начало таблицы см. продолжение таблицы

N N	Дата поступ- ления инфор- мации	Время (мест- ное) поступ- ления инфор- мации	Источник поступления информации (Ф.И.О. передавшего, откуда, NN телефонов, факса, телетайпа)	Наимено- вание источника ЧС	Дата и время (местное) возникно- вения ЧС	Место возникнове- ния ЧС (субъект РФ, город, район, нас. пункт, объект, его наименова- ние и ведомствен- ная подчинен- ность)	Число пострадавших (пораженных + погибших)		из них погибших		Macштаб ЧС *
							всего	из них детей	всего	из них детей
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

     Продолжение таблицы см. начало таблицы

NN	Принятые меры					Опера- тивный дежур- ный Ф.И.О. Подпись
	Число и профиль формирова- ний, участвую- щих в ликвидации ЧС	Число и профиль дополните- льных формирова- ний, необходи- мых для ликвидации ЧС	Время получения вызова формировани- ем для ликвидации медико- санитарных последствий ЧС	Число пораженных (всего, в том числе детей), состояние пораженных (степень тяжести) и место их госпитализации (населенный пункт, ЛПУ)	Кому переда- на первич- ная инфор- мация о ЧС
1	13	14	15	16	17	18

* Примечание. В графе 10 указывается масштаб ЧС в соответствии с числом пострадавших:

угроза ЧС - число пострадавших 0;

локальная ЧС - число пострадавших 1-10;

местная ЧС - число пострадавших 11-50;

территориальная ЧС - число пострадавших 51-500;

региональная ЧС - число пострадавших 51-500 (2 субъекта РФ);

федеральная ЧС - число пострадавших свыше 500;

трансграничная ЧС - поражающие факторы выходят за пределы Российской Федерации, либо чрезвычайная ситуация, которая произошла за рубежом, затрагивает территорию Российской Федерации.