Решение Коллегии Минздрава РФ от 11 декабря 2001 г. "О проекте отраслевой программы "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008 годы)" (протокол N 20)

Заслушав и обсудив доклад о проекте отраслевой программы "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008)", коллегия отмечает, что в настоящее время в субъектах Российской Федерации недостаточно исполняются положения Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" в части создания всех видов указанных учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную помощь по возможности по месту жительства, положения Концепции развития здравоохранения и медицинской науки по реструктуризации стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, а также рекомендации ВОЗ в части отказа от крупных психиатрических больниц с одновременным расширением практики лечения лиц, страдающих психическими расстройствами, в больницах общего профиля и во внебольничных условиях.

В 2000 году в государственные внебольничные учреждения страны обратились за психиатрической и наркологической помощью 7 млн. 536 тыс. человек или 5,2% населения (в 1995 году соответствующие цифры составляли 6 млн. 800 тыс. и 4,7%).

Из этого числа 52,5% составляют лица, получающие психиатрическую помощь. Из них 1938,6 тыс. чел. находятся под диспансерным наблюдением, а 1604,6 тыс. чел. получают консультативно-лечебную помощь, обращаясь к участковому врачу-психиатру добровольно.

Общий ежегодный прирост контингента лиц с психическими расстройствами составляет 2,5%, в то время как структура контингента практически остается неизменной. Преобладают больные с непсихотическими психическими расстройствами - 48,1%, на втором месте больные с психозами и состояниями слабоумия - 27,3%, на третьем - больные с умственной отсталостью - 24,6%.

За последние 10 лет социальное положение лиц с психическими расстройствами в связи с экономическим кризисом значительно ухудшилось.

Число впервые признаваемых в течение года инвалидами вследствие этих расстройств увеличилось в Российской Федерации более чем на 33%. Из них 80% составляют инвалиды первой и второй групп.

В два раза увеличилось число общественно опасных действий (ООД) со стороны лиц с психическими расстройствами. Число лиц, склонных к ООД, в общей совокупности состоящих под диспансерным наблюдением составляет 3,6% или 70157 чел.

В 2000 году из числа военнослужащих, проходящих воинскую службу по призыву и признанных негодными к ней по состоянию здоровья, были уволены по причине психических расстройств 9816 чел. или 42,6%.

Рост инвалидности и числа ООД по причине психических расстройств, в первую очередь совершенных против личности, во многом обусловлен серьезными препятствиями для трудового устройства лиц с психическими расстройствами, сложностью организации их социально-трудовой и психосоциальной реабилитации в новых условиях рынка труда.

Увеличивается число больных, не имеющих средств к существованию, утративших жилье и социальные связи.

Состояние и устройство большинства существующих зданий и помещений учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, не позволяют обеспечивать ее в достойных человека условиях. Значительная часть учреждений не имеет необходимой системы водоснабжения, канализации и регулярного электроснабжения.

Чрезмерная централизация стационарной психиатрической помощи привела к тому, что из общего числа психиатрических больниц (296) 44,3% составляют больницы с числом коек более 500 и 19% - с числом коек более 1000, что не только не обеспечивает необходимое для психосоциальной реабилитации пациента общение с семьей, но также, при несоблюдении санитарных нормативов площадей палат и рекреационных помещений, значительно затрудняет своевременное и эффективное использование возможностей стационарного лечения.

Установленный норматив палатной площади (7 - 7,5 кв. м) в психиатрических стационарах по разным территориям в среднем выполняется на 30 - 50%.

Вместе с тем, в ряде территорий (Ставропольский край, Владимирская, Пермская области и др.) без учета местных условий допускается резкое сокращение числа коек психиатрического профиля без замены их стационарзамещающими подразделениями (дневными стационарами, ЛТМ, общежитиями и др.).

В связи с остановкой специализированного производства на обычных предприятиях и предприятий, поддерживавших в прошлом через систему заказов внебюджетное финансирование деятельности лечебно-трудовых мастерских (ЛТМ) при психиатрических учреждениях, происходит значительное сокращение объема трудовой терапии и терапии занятостью.

На конец 2000 года в ЛТМ имелось всего 20229 мест для стационарных и амбулаторных пациентов, что меньше чем в 1999 году на 7,7%. При этом органы управления здравоохранением и руководители лечебно-профилактических учреждений недостаточно используют возможность включения ЛТМ в число структурных подразделений, финансируемых из бюджета, в соответствии с письмом Минздрава России от 30.07.99 N 2510/8506-99-25 "К вопросу о реорганизации лечебно-трудовых мастерских при психоневрологических и психиатрических учреждениях".

Несмотря на некоторое оживление строительства общежитий для пациентов, утративших социальные связи, общее их число по стране остается крайне незначительным.

Число мест в дневных стационарах незначительно - 13531, и в 2000 году его увеличение составило лишь 1,3%.

При составлении территориальных целевых программ развития психиатрической помощи органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации недостаточно используются рекомендации Минздрава России от 01.09.97 N 10-04\6-2000 "Об организации и проектировании психиатрических стационаров" и от 25.06.99 N 2510\6948-99-32 "Об организации и проектировании внебольничных учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь", в связи с чем в большинстве территорий практически отсутствует среднесрочная и на более отдаленный период стратегия развития сети психиатрической службы, обеспечивающая использование современных принципов децентрализации, территориальности, интегрирования, преемственности и оптимизации медицинской, психологической и социальной помощи лицам, страдающим психическими расстройствами.

Нерациональное, не соответствующее потребностям населения распределение сети учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую помощь, и неудовлетворительное состояние их материально-технической базы, в свою очередь, затрудняет в ряде субъектов Российской Федерации выполнение приказов Минздрава России от 13.02.95 N 27 "О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатрическую помощь" и от 11.04.95 N 92 "Об утверждении правил "Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда", что прямо связано с недостатками в организации лечения, социально-трудовой и психосоциальной реабилитации пациентов.

По этой же причине сдерживается процесс трудового устройства в государственных лечебно-профилактических учреждениях психиатрического и психоневрологического профиля новых для здравоохранения страны специалистов: клинических психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников, а также организация в необходимом объеме консультативной и лечебной помощи в этих учреждениях врачами стоматологами, фтизиатрами, терапевтами, окулистами, хирургами, педиатрами, гериатрами и др.

Недостаточное развитие материально-технической базы и недоукомплектованность штатных должностей медицинского и иного персонала, недостаточное развитие сети подразделений, обеспечивающих реабилитационный процесс в учреждениях, не способствуют снижению темпов роста показателей инвалидизации населения вследствие психических расстройств, роста числа противоправных действий, обусловленных этими расстройствами, проблем, связанных с прохождением военной службы, трудоустройством и получением образования.

Складывается ситуация, в которой без более активного и целенаправленного методического и технического руководства со стороны Минздрава России и представителей Минздрава России в федеральных округах в субъектах Российской Федерации не могут быть выполнены в необходимом объеме мероприятия, предусмотренные в решении коллегии Министерства "О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 - 2005 годы и на период до 2010 года".

В настоящее время в 75 территориях страны реализуются или разрабатываются территориальные программы развития психиатрической помощи. Реализация отраслевой программы "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008 годы)" могла бы сыграть значительную роль в их поддержке и своевременной коррекции, служить основой для долгосрочного планового развития психиатрической службы в субъектах Российской Федерации.

Цель отраслевой программы - разработка стратегии организации и развития психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации, включающих проведение плановой децентрализации стационарной и внебольничной психиатрической помощи в стране, улучшение условий пребывания пациентов в психиатрических стационарах, расширение сети амбулаторного звена психиатрической помощи за счет увеличения числа дневных стационаров, ЛТМ, общежитии, психоневрологических диспансеров и кабинетов, максимально приближенных к населению.

Для достижения указанной цели предполагается поэтапное выполнение следующих задач: паспортизация существующих учреждений на территории субъектов Российской Федерации с пообъектным анализом пригодности существующих зданий с учетом соответствия площадей санитарным нормативам; разработка пообъектных предложений по приведению существующей материально-технической базы к стандартам, установленным для шести типов территорий; разработка рекомендаций по подбору проектов блок-модулей подразделений для каждого объекта; разработка рекомендаций по очередности строительства и реконструкции объектов в соответствии с разработкой генерального плана реорганизации сети психиатрической помощи на территории субъекта Российской Федерации.

В зависимости от выделяемого с учетом медико-географических данных типа территории (общая площадь и численность населения, площадь и численность населения сельских районов, распределение показателей плотности населения, его возрастной состав, традиционное размещение лечебно-профилактических учреждений на территории субъекта Российской Федерации и др.) разработаны предложения по формированию сетей учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую помощь, в том числе для малонаселенных сельских районов.

Анализ материально-технической базы учреждений и подразделений, осуществляющих стационарную и внебольничную психиатрическую помощь в субъектах Российской Федерации, показывает, что практически все они, если и не требуют нового строительства, то нуждаются в увеличении площадей для приведения их к санитарным нормам. При этом увеличение площадей должно сопровождаться модернизацией учреждения в целом за счет введения в его структуру современных функциональных элементов. При типовом проектировании практически невозможна реконструкция (расширение площадей и модернизация) существующих учреждений.

Суть предлагаемого метода заключается в разработке проектных решений (архитектурно-строительных, медико-технологических, инженерно-технических) не столько учреждения, сколько его основных функциональных элементов (модулей), совокупность которых и представляет собой проект всего учреждения, достаточный на данный период развития службы.

В целях реорганизации сети психиатрической помощи с децентрализацией стационаров и совершенствованием системы внебольничных учреждений рекомендуются для внедрения 45 блок-модулей для стационаров и 53 блок-модуля для внебольничных учреждений.

Выполнение программных мероприятий, общая стоимость которых на период их реализации (шесть лет) составляет 42,4 млн. рублей (в ценах 2001 года), обеспечит использование системного подхода к решению важной государственной задачи - реорганизации сети психиатрической помощи в стране, включающего современные методы проектирования, строительства, реконструкции и оснащения учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Осуществление программных мероприятий будет способствовать внедрению стационарзамещающих и бригадных технологии в лечение и реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами, позволит улучшить условия труда медицинского и другого персонала учреждений.

При расчете экономической эффективности предлагаемых мероприятий следует исходить из возможности замены части психиатрических коек, благодаря рациональному их распределению и приближению к населению, на стационарзамещающие технологии. При бережном и плановом сокращении числа коек не более чем на 21,8% в ближайшие 10 лет можно достичь среднеевропейского показателя - 9,3 на 10 тыс. В этом случае при достижении числа мест в дневных стационарах 51113 экономический эффект может составить 14,6% или 1,9 млрд. руб. в ценах 2001 года.

При условии применения новых технологий в оказании психиатрической помощи указанный эффект может быть выше.

На первом этапе выполнения программы (2003 - 2004 годы) планируется подготовка и реализация предложении по реорганизации сети учреждений и подразделений в типовых территориях (по одной территории в каждом федеральном округе) с разработкой и утверждением Минздравом России территориальных типовых стандартов распределения сети учреждений и подразделений, а также планировочных стандартов учреждений и подразделений.

На втором этапе (2005 - 2008 годы), с учетом полученных на первом этапе данных, предусматривается подготовка и реализация предложений по реорганизации сети учреждений и подразделений, оказывающих психиатрическую помощь, по всем остальным субъектам Российской Федерации.

Рассматриваемая отраслевая программа "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008 годы)" может явиться документом, не только способствующим разработке, коррекции и реализации территориальных и муниципальных целевых программ развития психиатрической помощи в субъектах Российской Федерации, но и в будущем служить основой для разработки проекта федеральной целевой программы неотложных мер охраны психического здоровья.

Коллегия решает:

1. Одобрить в основном проект отраслевой программы "Реорганизация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003 - 2008 годы)" (далее - Программа).

2. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Р.А.Хальфин):

2.1. В срок до 1 января 2002 года доработать проект Программы с учетом поступивших в ходе обсуждения на коллегии предложений и направить его для обсуждения в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

2.2. В срок до 25 февраля 2002 года доработать проект Программы с учетом внесенных органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации предложений и замечаний.

2.3. В срок до 1 марта 2002 года разработать проект приказа Минздрава России по утверждению Программы и состава Дирекции по управлению Программой.

3. Московскому НИИ психиатрии (В.Н.Краснов), ГНЦ социальной и судебной психиатрии им.В.П.Сербского (Т.Е.Дмитриева):

3.1. В срок до 1 июля 2002 года разработать проект отраслевых стандартов протоколов ведения больных с психическими расстройствами.

4. Контроль за выполнением настоящего решения коллегии возложить на первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации А.И.Вялкова.

Председательствующий на коллегии

А.И. Вялков

Секретарь коллегии

И.В. Плешков