Методические указания N 2001/129 "Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков" (утв. Минздравом РФ 19 июля 2001 г.)

1.1. При малых хирургических вмешательствах (вскрытие абсцесса, удаление доброкачественного образования мягких тканей, выскабливание полости матки и др.) и небольших травматических повреждениях (порезы, ушибы, неосложненные переломы костей и вывихи суставов и др.) нет необходимости в назначении наркотиков. Хороший эффект обезболивания достигается с помощью вышеперечисленных анальгетиков периферического действия в средних или высших терапевтических дозах. В случае недостаточного обезболивания анальгетик периферического действия следует сочетать с безопасным и хорошо переносимым опиоидом - трамадолом (трамалом) в любой удобной для пациента лекарственной форме (инъекции внутримышечные 50 - 100 мг, таблетки-ретард 100 - 150 мг, капсулы 50 - 100 мг, свечи 100 мг).

1.2. При ОБС умеренной интенсивности после больших неполостных и среднего объема внутриполостных операций (радикальная мастэктомия, аппендэктомия, абдоминальная гистэрэктомия и др.) или травматических повреждений для обезболивания следует применять один из опиоидов средней потенции в сочетании с анальгетиком периферического действия. Лучшими опиодами в этих случаях являются трамадол и просидол как достаточно эффективные и наиболее безопасные для любой категории пациентов (табл.2). При этом длительность применения просидола, относящегося к списку наркотических средств, не должна превышать 3 - 5 суток, после чего в зависимости от индивидуальной выраженности БС сохраняют терапию только анальгетиком периферического действия или сочетают его с трамадолом. Сроки терапии трамадолом могут не лимитироваться.

 

1.3. При сильном ОБС, обусловленном перенесенным обширным внутриполостным хирургическим вмешательством, тяжелыми травматическими повреждениями и патологическими состояниями, требующими применения мощного наркотического анальгетика, последний также следует сочетать с анальгетиками периферического действия по схеме профилактической анальгезии (табл.3). Среди сильнодействующих наркотических анальгетиков предпочтение следует отдавать бупренорфину, отличающемуся от морфина и его производных (в эквианальгетических дозах) более длительным действием (6 - 8 ч против 4 ч) и менее выраженным депрессивным действием на жизненно важные функции.

 

Бупренорфин при условии сочетания с анальгетиком периферического действия назначают в минимальной разовой дозе (0,3 мг в/м или 0,2 - 0,4 мг под язык); суточная доза не превышает 0,6 - 1,2 мг. Этого достаточно для полноценного обезболивания при отсутствии существенных побочных эффектов.

Продолжительность применения бупренорфина и других наркотиков для послеоперационного (посттравматического) обезболивания обычно не превышает 5 - 7 суток, после чего по мере снижения интенсивности ОБС следует переходить на менее мощный и более безопасный опиоид - трамадол, продолжая сочетать его с анальгетиками периферического действия и постепенно сокращая дозы анальгетиков.

Показания к более длительному назначению сильнодействующих наркотических средств могут возникнуть в случае повторного оперативного вмешательства.

Дополнительным средством при п/о обезболивании, резко повышающим анальгетический эффект наркотических и ненаркотических анальгетиков, может быть агонист альфа-2-адренорецептов - клофелин (0,1 - 0,15 мг/сут в/м), относящийся к антигипертензивным средствам и обладающий свойствами анальгетика центрального действия. Его назначение особенно показано больным с артериальной гипертензией под контролем АД.

Следует отметить особые преимущества просидола в защечных таблетках 20 мг и бупренорфина в подъязычных таблетках 0,21 мг как противошоковых средств при тяжелой острой травме в неотложной медицине и медицине катастроф. Эти неинвазивные формы обоих наркотиков не уступают инъекциям по быстроте наступления и качеству обезболивания, удобны для введения и не требуют стерильных условий и наличия шприцев.

При разных вариантах умеренного и сильного ОБС наряду с рассмотренными опиоидами могут быть применены также опиоидные агонисты-антагонисты: буторфанол 4 - 6 мг/сут, налбуфин 30 - 60 мг/сут или пентазоцин 60 - 90 мг/сут в сочетании с ненаркотическими анальгетиками. Эти препараты близки по эффективности к просидолу и промедолу, основное побочное действие, затрудняющее активизацию оперированных больных, - седация, нередко дисфория (неполная психическая адекватность).

1.4. При острой боли другого генеза (спастическая, ишемическая, воспалительная) главным патогенетическим средством обезболивания является соответствующий агент, устраняющий спазм, ишемию или оказывающий противовоспалительное действие: атропин, платифиллин при спазме гладкомышечных органов (почечная, печеночная колика и др.), нитраты при стенокардии, нестероидные противовоспалительные средства при зубной, суставной и др. боли воспалительного происхождения. В тяжелых случаях этих видов ОБС вышеописанную терапию следует дополнять опиоидом. При этом необходимо иметь в виду, что у изнуренного болью пациента сильный наркотик после устранения боли может вызвать глубокую депрессию ЦНС с угнетением дыхания и гипоксией, особенно опасной для больных ИБС, старых и ослабленных пациентов.

1.5. При возникновении ОБС (особенно послеоперационного) у пациента, имеющего зависимость от наркотических средств, последние должны быть ему назначены в достаточных дозах на весь период, необходимый для устранения ОБС и предотвращения синдрома отмены. Ограничение дозы и особенно внезапное прекращение введения наркотика могут привести к тяжелым осложнениям. Последующая тактика терапии наркотиками должна определяться при участии нарколога.

Эффективным методом послеоперационного обезболивания являются регионарные (эпидуральная, спинальная) блокады с помощью современных местных анестетиков (ропивакаин, бупивакаин), которые позволяют резко уменьшить потребность в системном введении опиоидов.

2.1. Разработана и рекомендуется для практического применения четырехступенчатая схема фармакотерапии ХБС, соответствующая четырем градациям интенсивности боли (рис.1). Применяемые на каждой ступени анальгетики чаще всего сочетаются с теми или иными адьювантными средствами по индивидуальным показаниям (глюкокортикоиды, психотропные, антиконвульсанты и др.)

 

                                                        Морфина сульфат

                                                              или

                                                        фентанил (ТДТС)

                                                               +

                                                          адъювантная

                                                            терапия

                                                      /------------------

                                                      |  Самая сильная

                                                      |      боль

                                                      |

                                        Бупренорфин   |

                                             +        |

                                        адъювантная   |

                                          терапия     |

                                    /-----------------/

                                    |  Сильная боль

                                    |

                                Просидол

                       Трамадол     |

                          +         |

                     адъювантная    |

                       терапия      |

                 /------------------/

    анальгетик   |  Умеренная боль

 периферического |

     действия    |

        +        |

   адъювантная   |

     терапия     |

-----------------/

   Слабая боль

 

Рис. 1. Оптимальная тактика фармакотерапии хронической раковой боли.

 

Применение опиоидов начинается со 2-й ступени (умеренная боль). Оптимальным анальгетиком этой ступени является наркологически безопасный опиоид средней силы действия трамадол (трамал) в одной из неинвазивных форм. Наиболее показано назначение таблеток-ретард 100, 150 или 200 мг, обладающих длительным действием (10 - 12 ч). Могут быть применены также капсулы (50 мг), свечи (100 мг), инъекции (50 мг в 1 мл), длительность действия которых составляет 5 - 6 ч. Суточная доза трамадола может достигать 600 мг, а продолжительность эффективной терапии может составлять несколько месяцев.

Просидол в защечных таблетках 20 мг несколько превосходит трамадол по анальгетическому потенциалу и назначается следующим после трамала при недостаточной эффективности последнего. Просидол занимает промежуточное положение между 2-й и 3-й ступенями терапии ХБС. Несмотря на принадлежность к наркотическим средствам просидол отличается хорошей переносимостью пациентами и редко вызывает серьезные побочные эффекты. Суточная доза колеблется от 60 до 500 мг, продолжительность успешной терапии может достигать нескольких месяцев.

При сильном ХБС следует применять анальгетик 3-й ступени бупренорфин в подъязычных таблетках 0,2 мг. Максимальная суточная доза 3,0 мг. Побочные эффекты менее выражены, чем у морфина. При хорошей эффективности и переносимости может применяться месяцами.

В случае дальнейшего нарастания ХБС и недостаточного обезболивания бупренорфином в максимальной суточной дозе следует переходить на анальгетики 4-й ступени морфин или трансдермальную терапевтическую систему фентанила "Дюрогезик". Среди препаратов морфина предпочтителен морфина сульфат продленного действия (10 - 12 ч): таблетки-ретард (МСТ-континус и др.) в дозах 10, 30, 60, 100, 200 мг или капсулы с микрогранулами медленного высвобождения в дозах 30, 50, 100 мг (скенан и др.). Суточная доза определяется тяжестью ХБС и составляет в начале терапии 60 - 90 мг, а при длительном лечении постепенно возрастает и может достигать 500 мг и более (при удовлетворительной переносимости).

Последним достижением неинвазивной терапии тяжелого ХБС у онкологических больных является трансдермальная терапевтическая система (ТДТС) фентанила "Дюрогезик". При наклеивании пластыря ТДТС, содержащей депо фентанила, на кожу пациента этот мощный опиоид медленно диффундирует через кожу, постепенно поступая в кровоток и создавая длительную эффективную аналгезию. 10 см2 ТДТС содержат 2,5 мг фентанила в сочетании с гидроксиэтилцеллюлозой и спиртом. Объем поступления анальгетика может составлять 25, 50, 75 или 100 мкг/ч в зависимости от площади ТДТС (10 - 40 см2). ТДТС "Дюрогезик" имеет ряд преимуществ перед традиционной терапией препаратами морфина продленного действия. ТДТС имеет универсальную лекарственную форму и может применяться у любых пациентов, в том числе неспособных принимать таблетки через рот. Анальгетический эффект ТДТС "Дюрогезик" мощнее и длительнее, чем у оральных форм морфина продленного действия. Длительность анальгезии при аппликации на кожу пластыря ТДТС составляет 72 ч. Инкурабельные онкологические пациенты с тяжелым ХБС оценивают ТДТС "Дюрогезик" как наиболее удобный и эффективный вариант противоболевой терапии. Дюрогезик может вызывать те же побочные эффекты, которые присущи всем опиоидным агонистам. Наиболее опасным из них является депрессия дыхания. При появлении у пациента затрудненного дыхания пластырь ТДТС следует удалить и после нормализации дыхания использовать пластырь с меньшей дозой фентанила.

Лечение боли мощными опиоидами 4-й ступени у инкурабельного пациента продолжается столько, сколько требуется для облегчения его страданий.

Таким образом, основной перечень опиоидных анальгетиков для лечения ХБС у онкологических больных должен включать следующие препараты в неинвазивных по возможности ретардных формах: трамал - таблетки ретард (капсулы, свечи, инъекции), просидол - таблетки защечные, бупренорфин - таблетки подъязычные, морфина сульфат - таблетки ретард (МСТ и др.), ТДТС фентанила "Дюрогезик".

2.2. Наряду с оптимальными опиоидами, рассмотренными в п.2.1, в определенных ситуациях, например, в случае их плохой переносимости, могут быть применены другие опиоиды.

Трамал может быть заменен эквивалентным по силе анальгетического действия истинным опиоиодом кодеином: дигидрокодеин - таблетки ретард в дозах 60, 90, 120 мг (длительность действия 12 ч), кодеина фосфат - порошок 10 мг (длительность действия 4 ч).

При лечении ХБС от умеренного до сильного возможно также применение опиоидных агонистов-антагонистов буторфанола, пентазоцина, налбуфина, близких по анальгетическому потенциалу к просидолу. Следует, однако, учитывать их антагонистические взаимоотношения с опиоидами 2-й (трамадол, кодеин), 3-й (бупренорфин) и 4-й (морфин, дюрогезик) ступеней терапии и возможность дестабилизации терапевтического эффекта при необходимости замены опиоидов одной группы на другую. В связи с этим опиоиды класса агонистов-антагонистов рассматриваются не как основные, а как вспомогательные средства лечения ХБС. Они могут оказаться полезными в случае непереносимости пациентом опиоидных агонистов или при отсутствии последних. Преимуществом налбуфина и буторфанола является их принадлежность к ненаркотическим средствам, что делает их более доступными по сравнению с истинными опиоидами. Дозы буторфанола при лечении хронической раковой боли составляют: разовая - от 2 до 6 мг в/м, суточная - от 6 до 20 мг в/м. Для налбуфина разовая доза может колебаться от 10 до 60 мг, суточная - от 40 до 400 мг при постепенном нарастании. Побочные эффекты этих препаратов менее опасны, чем у истинных опиоидов и чаще всего проявляются сонливостью, реже тошнотой, рвотой. Буторфанол может вызывать дисфорию, дезориентацию. Тогда требуется снижение дозы или отмена препарата. Недостатком обоих этих препаратов является отсутствие неинвазивных форм. Буторфанол и налбуфин вводятся внутримышечно.

2.3. При ХБС наркотики чаще всего назначаются в сочетании с теми или иными ненаркотическими анальгетиками, адъювантными и симптоматическими средствами (по показаниям) для повышения эффективности обезболивания и уменьшения побочных эффектов наркотика.

2.4. При особо тяжелом нейропатическом ХБС онкологического и особенно неонкологического генеза (например, постампутационный фантомный ХБС, каузалгия, аллодиния) наркотики мало эффективны и не должны быть основным средством терапии. Они могут быть временным или дополнительным средством лечения боли на фоне специальной патогенетической терапии этого типа ХБС (агонисты альфа_2-адренорецепторов, антагонисты кальция и брадикинина, регионарные блокады), позволяющей в большинстве случаев устранить или значительно уменьшить боль.

В случае неэффективности проводимой терапии нейропатического ХБС следует обратиться за консультацией в регионарный центр (кабинет) лечения боли или в Российский научно-учебно-методический центр лечения боли при Московском научно-исследовательском онкологическом институте им.П.А.Герцена.