Методические указания МУ 3.2.1043-01 "Профилактика токсокароза" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 мая 2001 г.) (документ не действует)

3.2. Профилактика паразитарных болезней

Методические указания МУ 3.2.1043-01
"Профилактика токсокароза"
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 28 мая 2001 г.)

Дата введения - 1 октября 2001 г.

Введены впервые

1. Назначение и область применения

1.1. Настоящие методические указания определяют порядок организации и осуществления комплекса медико-санитарных, противоэпидемических, ветеринарно-санитарных, гигиенических и других мероприятий, направленных на профилактику токсокароза.

1.2. Методические указания предназначены для специалистов учреждений государственной санитарно-эпидемиологической службы, а также могут использоваться территориальными органами исполнительной власти и структурами жилищно-коммунального хозяйства, деятельность которых направлена на осуществление профилактических мер по охране здоровья населения и животных.

2. Нормативные ссылки

2.1. Федеральный закон "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" от 30 марта 1999 г. N 52-ФЗ.

2.2. Постановление Правительства Российской Федерации "Об утверждении Положения о государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании" от 24 июля 2000 г. N 554.

2.3. СанПиН 3.2.569-96 "Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации".

2.4. СанПиН 3.1/3.2.558-96 "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных заболеваний".

ГАРАНТ:

Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. N 130 санитарные правила СП 3.1/3.2.558 - 96 признаны утратившими силу с 30 июня 2003 г. См. санитарно-эпидемиологические правила "Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней. СП 3.1./3.2.1379-03", утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 9 июня 2003 г. N 129

3. Термины и определения

Обеззараживание - комплекс мероприятий по уничтожению возбудителей инфекционных и инвазионных болезней в различных компонентах окружающей среды.

Дезинвазия - уничтожение возбудителей паразитарных болезней: яиц и личинок гельминтов, цист и ооцист кишечных патогенных простейших, яиц клещей в различных компонентах окружающей среды.

Дегельминтизация - система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на уничтожение гельминтов на всех стадиях их развития как в организме человека, так и животных.

4. Актуальность проблемы

Возбудители гельминтозов домашних животных (собак и кошек), способные в миграционной (ларвальной) стадии паразитировать у человека, вызывают заболевание, получившее название синдрома "larva-migrans", которое характеризуется длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями аллергической природы. Особенно страдают от этой инвазии дети.

Число больных токсокарозом со времени введения государственного статистического наблюдения (1991 г.) увеличилось с 15 до 641 случая, в т. ч. среди детей - с 9 до 447 случаев (1999 г.). Рост заболеваемости отмечается ежегодно, особенно в сельской местности среди детей. Так, в 1998 г. общая заболеваемость по стране на 100 тыс. населения составила 0,3; детей в городах - 1,3; детей в сельской местности - 0,9. В 1999 г. - 0,4; 1,5; 1,8 соответственно.

Наибольшее число заболевших токсокарозом зарегистрировано на административных территориях Центрального, Уральского, Западно-Сибирского и Дальневосточного районов. Высок уровень заболеваемости населения в Еврейской автономной области (9,9), Республике Алтай (3,5), Удмуртской Республике (3,4), Тульской (2,7), Новгородской (1,9) областях, Чувашской Республике (1,9), Кемеровской (1,9), Пермской (1,8) и Сахалинской (1,8) областях при среднефедеративном показателе 0,33 на 100 тыс. населения.

Проблема токсокароза обусловлена широкой циркуляцией возбудителя в природной среде и отсутствием надлежащих мер по дегельминтизации собак и кошек.

Для выявления больных токсокарозом используется иммуноферментная тест-система "Тиаскар" производства "Вектор-Бест", определяющая антитела к антигенам токсокар, пригодная также для проведения скрининговых массовых иммуноэпидемиологических исследований.

По данным лаборатории ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского среди лиц с клинико-эпидемиологическими признаками токсокароза ("группа риска") антитела к токсокарам в серологических реакциях в 1998 г. выявлялись у взрослых в 21,3%, у детей - в 23,5%. При серологическом обследовании этой же группы лиц, проведенном в сезон, исключающий наличие ложноположительных результатов, связанных с присутствием в сыворотке крови антител к антигенам аскарид (январь - март 1997, 1998, 1999 гг.), антитела к токсокарам в среднем выявлялись в 23 - 39% (в 20,5 - 48,5% - у взрослых и в 24,7 - 46,8% - у детей).

Следует учитывать, что истинная заболеваемость токсокарозом в Российской Федерации значительно выше официального показателя статистического наблюдения. Это связано с недостаточной информированностью врачей, в первую очередь педиатров, об особенностях клинической картины заболевания и возможностях лабораторной диагностики токсокароза. Зачастую токсокароз проходит под различными диагнозами: аллергоз, хроническая пневмония, дерматит и пр.

Данные по уровню зараженности собак и кошек токсокарами, а также обсемененности объектов окружающей среды яйцами возбудителя свидетельствуют о необходимости широкого внедрения серологических методов диагностики токсокароза, которые входят в номенклатуру исследований микробиологических лабораторий центров госсанэпиднадзора 1 - 5 уровней: республиканского, краевого, областного и городского с районным делением.

5. Этиология токсокароза

Возбудитель токсокароза относится к группе круглых червей Nematoda, отряду Spirurida, подотряду Ascaridata, семейству Anisakidae, роду Тохосага.

Т.canis и Т.leonina обычно паразитируют у разнообразных представителей семейства псовых (собак, лисиц, песцов), Т.mystax - у плотоядных семейства кошачьих. Взрослые паразиты локализуются в кишечнике и желудке облигатных хозяев. Интенсивность инвазии у животных может достигать сотни особей.

Т.canis - раздельнополые нематоды. Длина самки - 9 - 18 см, самца - 5 - 10 см. Хвостовой конец самца загнут, имеет конусоидные придатки и 2 спикулы длиной около 0,8 мм. Хвостовой конец самки прямой, отверстие вульвы располагается в передней половине тела. Яйца токсокар почти круглой формы, размером 65 - 75 мкм. Наружная оболочка яйца толстая, плотная, мелкобугристая. Цвет оболочки от светло-коричневого до темно-коричневого. Внутри незрелого яйца располагается темный бластомер, заполняющий почти все яйцо. В зрелом яйце располагается живая личинка.

Продолжительность жизни взрослых особей Т.canis - 4 - 6 мес. В сутки самка выделяет более 200 тыс. яиц. Яйца выделяются незрелыми и неинвазионными. Дальнейшее развитие и созревание яиц происходит во внешней среде (почва, песок). К группе риска можно отнести детей в возрасте 1 - 6 лет, играющих со щенками в песочницах, а также лиц, склонных к геофагии.

В организме человека из яиц токсокар, попавших в желудок, а затем в тонкий кишечник, вылупляются личинки, которые лимфо- и гематогенно мигрируют в сосуды печени, где часть личинок оседает, инцистируется. Остальные проходят через печень, попадают в нижнюю полую вену, затем правое сердце и капиллярную сеть легких, где большинство оседает. Прошедшие через легкие личинки попадают в большой круг кровообращения и разносятся в различные органы и ткани.

Личинки токсокар могут сохранять жизнеспособность многие годы, периодически, под влиянием каких-либо факторов, возобновляя миграцию и обусловливая тем самым рецидивы заболевания.

Развитие Т.mystax и Т.leonina происходит по аналогичной схеме.

6. Эпидемиология токсокароза

Эпидемический процесс

Человек не может быть источником инвазии при токсокарозе, т.к. в его организме не развиваются половозрелые особи паразита. Для токсокар человек служит резервуарным или паратоническим хозяином, что можно рассматривать как "экологический тупик".

Эпизоотический процесс

Источником инвазии для человека в синантропном очаге являются кошки, собаки, в природном очаге - дикие представители семейства кошачьих (Felidae) и псовых (Canidae).

Основные пути заражения кошек и собак токсокарами включают.

- внутриутробное заражение через плаценту личинками;

- заглатывание живых личинок щенками с молоком кормящей собаки;

- заглатывание инвазионных личинок с тканями паратенических хозяев;

- заглатывание яиц токсокар с пищей, водой, почвой.

Наличие нескольких путей передачи возбудителя токсокароза - причина очень высокой пораженности и огромного значения собак в качестве источника инвазии для человека.

Экология почвенной популяции токсокар

Собаки и кошки выделяют в окружающую среду яйца токсокар, которые созревают в почве до инвазионной стадии.

Оптимальными для развития яиц являются глинистые влагоемкие почвы, температура 23 - 30°С, относительная влажность воздуха - 85%, почвы - выше 20%. При этих условиях личинка в яйце развивается за 5 - 8 сут. Длительность развития личинок до инвазионной стадии определяется, главным образом, температурой почвы на глубине 5 - 10 см, где концентрируется основная масса яиц. Нижний температурный порог развития токсокар - 10 - 13°С, при температуре 37°С процесс отмирания яиц в значительной мере ускоряется, и основная масса их погибает в течение 7 сут. При температуре 55°С яйца погибают за несколько минут. Для развития яиц до инвазионной стадии требуется 160 - 180 градусо-суток. При среднесуточной температуре 13 - 18°С процесс развития яиц занимает 36 сут., а при 25°С - около 15 сут. Отмирание начинается при температуре ниже минус 15°С. Минимальная относительная влажность почвы для развития яиц токсокар составляет 5 - 8%. Развитие яиц - фотозависимый процесс, яйца не могут успешно развиваться в темноте, однако прямые солнечные лучи оказывают на них губительное действие.

В средней полосе Российской Федерации яйца могут сохраняться жизнеспособными в почве в течение всего года, хорошо перезимовывая под снегом. Период развития яиц в почве совпадает с периодом установления оптимальных параметров температуры и влажности и длится около 5 мес. (с мая по сентябрь) с небольшими сдвигами в отдельных регионах. Созревшие яйца сохраняются в почве в жизнеспособном состоянии в течение нескольких лет.

В квартирных условиях яйца токсокар могут развиваться и сохранять жизнеспособность круглогодично. Инвазионные яйца обнаруживаются на шерсти кошек и собак. Особую роль в распространении токсокароза играют кошки, имеющие более тесный контакт с людьми (например, котята и дети).

Пути и факторы передачи возбудителя токсокароза

Для токсокароза характерен пероральный путь заражения (чаще контаминационный, реже алиментарный, а также гео- и копрофагия). Сезон заражения людей продолжается в течение всего года, однако максимальное число заражений приходится на летне-осенний период, когда число яиц в почве и контакт с нею максимальны.

Пораженность собак токсокарозом практически во всех районах очень высокая, до 40 - 50% и выше, в сельской местности может достигать 100%. Наибольшая пораженность отмечается у щенков 1 - 3-месячного возраста.

В крупных городах число собак превышает 100 тыс. В г.Москве их насчитывается более 250 - 300 тыс., а объем их фекалий составляет ежедневно до 54 - 81 т.

Санитарно-паразитологическими исследованиями установлено, что обсемененность почвы яйцами токсокар колеблется от 1 - 3 до 50 - 60% в разных регионах с интенсивностью инвазии 1 - 10 яиц на 100 г почвы. Обсемененность почвы в сельских населенных пунктах обычно выше, чем в городах. Особое значение имеет загрязненная почва рекреационных зон крупных городов.

Контакт с почвой

Обсемененность почвы яйцами токсокар сама по себе не имеет решающего значения в передаче возбудителя токсокароза, если человек слабо контактирует с ней. Следует принимать во внимание профессиональный контакт, например, водителей, автослесарей, рабочих коммунального хозяйства, занимающихся уборкой улиц, отловом безнадзорных животных, а также ветеринаров, которые заражаются через фекалии, почву, шерсть животных и предметы ухода за ними, обсемененные яйцами токсокар.

Особое значение в передаче возбудителя токсокароза является привычка пробовать или поедать частицы почвы (геофагия), особенно распространенная среди детей, но встречающаяся и среди взрослых. В таком случае передача возбудителя токсокароза происходит практически прямым, геооральным путем без участия промежуточных факторов, что ведет к массивному заражению и выраженным клиническим последствиям.

Значение бытового контакта с почвой в заражении яйцами токсокар многократно доказано более высокой пораженностью токсокарозом владельцев приусадебных, дачных, земельных участков, огородов, а также во дворах домов населенных пунктов, где происходит выгул собак. Возможна передача яиц токсокар с овощами и столовой зеленью, в смывах с которых яйца токсокар обнаруживаются с частотой до 3% от числа исследованных проб.

К группам риска в отношении заражения токсокарозом относятся:

- дети 3 - 5 лет, интенсивно контактирующие с обсемененной яйцами токсокар почвой и животными;

- лица определенных профессий: ветеринары, работники питомников для собак, цирков, зоопарков, автоводители, автослесари, рабочие коммунального хозяйства, продавцы овощных магазинов и ларьков;

- умственно отсталые и психически больные люди со склонностью к копро- и геофагии и низким уровнем гигиенических навыков, а также психически нормальные люди с привычкой копро- и геофагии;

- владельцы приусадебных участков, огородов, лица, занимающиеся охотой с собаками, владельцы домашних животных.

7. Мероприятия по профилактике токсокароза

Профилактика токсокароза является государственной проблемой. В решении ее должны принимать участие органы исполнительной власти, жилищно-эксплуатационные организации, станции по борьбе с болезнями животных, органы здравоохранения при участии и контроле учреждений санитарно-эпидемиологической службы.

7.1. Территориальные органы исполнительной власти (краевые, окружные, областные, городские, районные, поселковые) проводят:

- разработку нормативных документов по содержанию собак в населенных пунктах;

- контроль за неукоснительным соблюдением всех нормативных документов организациями и гражданами;

- разработку порядка взимания и размеров штрафов за нарушение законодательных актов;

- оказание содействия со стороны органов внутренних дел жилищно-коммунальным организациям по соблюдению гражданами и учреждениями "Правил содержания собак" и привлечению к административной ответственности за их нарушение.

7.2. Жилищно-эксплуатационные организации осуществляют:

- коррекцию численности собак и кошек в населенных пунктах;

- регистрацию и контроль за регистрацией собак и кошек;

- выделение и благоустройство на территории домовладений площадок для выгула собак;

- обеспечение надлежащего санитарного состояния площадок для выгула собак;

- информирование органов местного управления о наличии безнадзорных собак;

- регулярную замену песка в детских песочницах - 3 раза в год;

- санитарную очистку территорий населенных пунктов;

- санитарную очистку территорий домовладений, детских дошкольных учреждений, рекреационных зон и пр. - 3 - 4 раза в год.

7.3. Территориальные станции по борьбе с болезнями животных Минсельхоза России проводят:

- регистрацию и контроль за регистрацией и перерегистрацией собак и кошек;

- оформление ветеринарных свидетельств при продаже и транспортировании собак и кошек;

- контроль за выполнением ветеринарных требований владельцами собак и кошек;

- лабораторную диагностику токсокароза у животных;

- лечение инвазированных собак и кошек и плановую дегельминтизацию щенков;

- санитарно-гельминтологический контроль территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;

- обеззараживание овицидными средствами территорий содержания животных (ветлечебницы, клубы служебного собаководства и пр.), площадок для выгула собак;

- санитарно-просветительную работу среди владельцев домашних животных, персонала питомника служебных собак и др.

7.4. Территориальные центры госсанэпиднадзора осуществляют:

- регистрацию выявленных больных.

Медицинские работники, установившие диагноз "токсокароз", посылают экстренное извещение (форма 058/у) в территориальный центр госсанэпиднадзора. В лечебно-профилактических учреждениях выявленные случаи заболеваний токсокарозом учитываются в журнале (форма 060/у). Все выявленные больные ставятся на диспансерный учет, на них заполняется учетная форма 30. Центры госсанэпиднадзора представляют отчет о выявленных больных по форме 2 "Об инфекционных и паразитарных заболеваниях" по административной вертикали;

- анализ документации медицинских учреждений хирургического и терапевтического профиля, прозекториев с целью точного определения числа учтенных больных и числа обращений по поводу токсокароза.

С целью точного определения числа больных, числа обращений по поводу токсокароза госпитальный эпидемиолог ЛПУ и врач-эпидемиолог (паразитолог) ЦГСЭН должны ежеквартально проводить анализ медицинской документации ЛПУ: "Медицинская карта амбулаторного больного", "Медицинская карта стационарного больного" (форма 066/у), "Статистический талон для регистрации заключительных уточненных диагнозов" (форма 11025-2/у), операционный журнал, результаты исследований аутоптированного и биоптированного материалов;

- контроль за соблюдением санитарных правил содержания улиц, дворов, площадок для выгула собак и кошек и пр.;

- контроль за санитарной очисткой населенных пунктов в соответствии с МУ 2.1.7.730-99 "Гигиеническая оценка почвы населенных мест";

- серологические исследования в очагах токсокароза.

Для оценки степени эндемичности территории в отношении токсокароза проводят массовое сероэпидемиологическое обследование населения. Обследованием должно быть охвачено около 10% населения. Иммунологическое обследование проводят в различных группах населения (дети, взрослые, сельское, городское население, различные профессиональные группы).

Группы, в которых выявлены максимальные показатели серопозитивности, расцениваются как группы риска.

Показатели заражаемости определяют в константной группе по доле лиц, у которых впервые за изучаемый период (год) при повторном исследовании обнаружены специфические антитела.

 Показатель

 заражаемости =

    Число серопозитивных, выявленных впервые в данном году х 100

 = --------------------------------------------------------------

               Число обследованных в данном году

Для определения времени риска заражения проводят повторные иммунологические обследования населения в разные сезоны года (весна, лето, осень, зима). Период, когда выявляется максимальная доля лиц, имеющих специфические антитела, расценивается как время риска;

- санитарно-гельминтологические исследования объектов окружающей среды.

С целью выяснения роли объектов окружающей среды в реализации эпидемического процесса, определения интенсивности эпизоотического процесса и риска заражения населения токсокарозом проводят санитарно-гельминтологические исследования почвы, воды, овощей, зелени, донных отложений, смывов с рук.

Выбор эпидемически значимых объектов для проведения лабораторных исследований определяет врач-эпидемиолог (паразитолог). Обследованию подлежат детские дошкольные учреждения (ДДУ), школы, школы-интернаты (песок в песочницах, почва на игровых площадках, у веранд, у входа, смывы с рук, вода бассейнов, вода питьевая, овощи, зелень); летние оздоровительные учреждения (питьевая вода, почва, песок, как в ДДУ, а также вокруг летних душевых установок, у стадиона, вода купален, песок и вода пляжей, овощи, зелень); детские игровые площадки (песок, почва); тепличные хозяйства (почва, вода поливная, овощи, зелень); объекты торговли (смывы с рук персонала, овощи, зелень); открытые водоемы (вода и песок в местах массового купания).

Забор проб и исследования проводят специалисты центров госсанэпиднадзора.

Аналогичные мероприятия по эпидемиологическому обследованию в частных домовладениях и организациях проводят совместно с ветеринарной службой при выявлении пораженности собак.

По степени значимости исследованные объекты подразделяют на: опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты окружающей среды, пользователи которых могут заразиться непроизвольно; условно опасные - обсемененные яйцами токсокар объекты, пользователи которых при соблюдении правил личной гигиены могут избежать заражения; не опасные - наименее связанные с жизнедеятельностью человека;

- эпидемиолого-эпизоотологическое районирование территорий по токсокарозу.

Критерии районирования территорий по токсокарозу

Эпидемиологи- ческие зоны риска	Заболеваемость на 100 тыс. населения	Серопози- тивность населения (% от числа обследованных)	Зараженность собак (% от числа обследованных)	Паразитарное загрязнение почвы (% от числа исследованных проб)
1. Высокий риск заражения	более 20,0	более 20,0	более 50,0	более 10,0
2. Средний риск заражения	1,0 - 20,0	6,0 - 20,0	20,0 - 50,0	1,0 - 10,0
3. Низкий риск заражения	до 1,0	до 6,0	до 20,0	до 1,0

При составлении карт-схем районирования административных территорий по токсокарозу на основе результатов эпидемиолого-эпизоотологического надзора определяются не только зоны различной степени риска заражения, но и региональные особенности эпидемического и эпизоотического процессов при токсокарозе. Территории, представляющие наибольшую эпидемическую опасность, требуют особого внимания при организации и проведении профилактических мероприятий;

- санитарно-просветительную работу среди населения, особенно среди детей, педагогических и медицинских кадров; повышение общего информационного уровня работников лечебно-профилактических учреждений.

7.5. Лечение выявленных инвазированных проводят в условиях стационара (дневного стационара) врачи-инфекционисты или паразитологи.

Список литературы

1. Алексеева М.И. // Мед. паразитология и параз. болезни. - 1987 - N 3 - С.39 - 41.

2. Инструкция о мероприятиях по предупреждению и ликвидации заболеваний животных гельминтозами // Информагротех. - М., 1999.

3. Козырева Т.Г. Эколого-эпидемиологические основы профилактики токсокароза в Дальневосточном регионе России // Автореф. дисс. к.б.н. - М., 1999.

4. Лысенко А.Я., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.И. Токсокароз - М., 1999.

5. Мазманян М.В. и др.//Мед. паразитология и параз. болезни. - 1998 - N 2 (3). - С.42 - 49.

6. Мельникова Л.И., Козырева Т.Г., Полетаева О.Г., Трускова Г.М. К проблеме токсокароза среди детей коренных народностей Дальнего Востока на территории Хабаровского края // Сб. "Дети на Севере: защита, выживание и развитие в условиях экстремальной среды": Материалы науч.-практич. конф. 19 - 21 ноября 1996 г. - М., 1996. - С.87.

7. Онищенко Г.Г. // Мед. паразитология и параз. болезни. - 2000 - N 1. - С.3 - 7.

8. Паразитарные зоонозы /ВОЗ. Серия тех. докл. 637. - Женева, 1980. - С.86 - 89.

9. Полетаева О.Г., Старкова Т.В., Коврова Е.А. и др. Серологические методы в оценке пораженности тканевыми гельминтами детей в экстремальных природных условиях Севера // Мед. паразитология и параз. болезни. - 1998. - N 3. - С.29 - 32.

10. Постановление Правительства г.Москвы от 8.02.94 N 101 "Временные правила по содержанию собак и кошек в г.Москве. Временное положение по отлову и содержанию безнадзорных собак и кошек в г.Москве".

11. Сергиев В.П., Онищенко Г.Г., Лебедева М.Н. и др. Итоги выполнения ИМПиТМ им.Е.И.Марциновского заданий федеральных целевых программ "Дети Севера" и "Дети семей беженцев и вынужденных переселенцев" в 1994-1997 гг.//Мед. паразитология и параз. болезни. - 1998. - N 3. - С.9 - 15.

12. Тумольская Н.И. // Лечащий врач - 1998 - N 3. - С.9 - 12.

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации - Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Г.Г.Онищенко