Приложение N 6.Форма N 64 (годовая) "Отчет центра (отделения) острых отравлений"

Приложение N 6
к приказу Минздрава РФ
от 8 января 2002 г. N 9

                                                      /-------------\

                                                      | Форма N 64  |

                                                      \-------------/

Утверждена приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 8 января 2002 г. N 9

                                                      /-------------\

                                                      |   Годовая   |

                                                      \-------------/

            /-------------------------------------------------------\

            |         Отраслевая статистическая отчетность          |

            |-------------------------------------------------------|

            |                                                       |

            \-------------------------------------------------------/

Отчет центра (отделения) острых отравлений
за 20______ г.

Представляют:	Сроки представле- ния
Лечебно-профилактические учреждения всех профилей для взрослых и детей, имеющие в составе центры (отделения) острых отравлений: ГУ ИКТЦ Минздрава России (129090 Москва, Б.Сухаревская пл., 3, корпус 7) ГУ ИКТЦ сводный по Российской Федерации - Минздраву России	1 февраля 15 марта

_____________________________________________________________________

Наименование

отчитывающейся

организации:

Почтовый адрес:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

телефон         факс          электронная почта

Руководитель центра (отделения) лечения острых отравлений____________

_____________________________________________________________________

Ф.И.О.

Количество обслуживаемого населения (тысяч чел.) _________ ________

Коды проставляет отчитывающаяся организация
Код формы по ОКУД	отчиты- вающейся органи- зации по ОКПО	вида деятель- ности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	террито- рии по ОКАТО	министер- ства (ведомст- ва) органа управле- ния по ОКОГУ	организа- ционно- правовой формы по ОКОПФ	формы собстве- нности по ОКФС
0609362

I. Виды деятельности:

1 - лечение

2 - консультирование

3 - участие в ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций

4 - база кафедры/курсов клинической токсикологии, анестезиологии и реаниматологии

5 - научные исследования ___________________________________________

(указать какие)

6 - создание компьютерных токсикологических систем

II. Источники финансирования:

     1 - федеральный бюджет

     2 - местный бюджет

     3 - ФОМС

     4 - другое_______________________________________________

                                  (указать)

III. Наличие отделений (палат):

     1 - реанимации и интенсивной терапии - 1 ________, количество коек -

2______

     2 - отделение/я острых отравлений -  1________,  количество   коек -

2______

     4 - информационно-консультативное токсикологическое отделение

     3 - химико-токсикологическая лаборатория

     5 - научный отдел

IV. Штаты учреждения на конец отчетного года

1000

Наименование должности	N строки	Число должностей в целом по центру (отделению)		Число физических лиц на занятых должностях
		штатных	занятых
1	2	3	4	5
Врачи	01
токсикологи	01.1
анестезиологи-реаниматологи	01.2
психиатры	01.3
клинической лабораторной диагностики в химико-токсикологических лабораториях	01.4
клинической лабораторной диагностики в клинико-диагностических лабораториях	01.5
научные сотрудники	01.6
Средний медицинский персонал	02
Младший медицинский персонал	03
Прочий медицинский персонал	04
Специалисты с высшим немедицинским образованием:	05
Биологи в химико-токсикологических лабораториях	051
Инженеры-программисты	05.2
Всего:	06

V. Лечебно-методические методы и программные средства

2000

Название технологий	N строки	Используе- мые технологии	Количество процедур	Ориентиро- вочная потребность на год
1	2	3	4	5
Методы стимуляции естественных процессов очищения организма: очищение желудочно-кишечного тракта Энтеросорбция форсированный диурез гипервентиляция легких гипербарическая оксигенация кишечный лаваж Антидотная детоксикация с с пользованием: Атропина-сульфата в амп. Аминостигмина (эзерина) в амп. Анексата в амп. Амилнитрита в амп. Аскорбиновой кислоты в амп. N-ацетилцистеина (таб. порошок) Глюкагона в амп. Глюкозы 40% в амп. Десферала в амп. Добутамина флак. Кальция-динатриевой соли ЭДТА 10% в амп. Кислорода гипербарического Лилоевой кислоты в амп. (легалон, карсил, силибинин) Раствора метиленовой сини (хромосмона) Налоксона (нарканти) Тиосульфата натрия Натрия нитрита в амп. Оксимов (реактоваторы холинэстеразы) в амп. Пеницилламина (купренила) в табл.	01	Х	Х	Х
	01.1		X	Х
	01.2		X	Х
	01.3		X	Х
	01.4		X	Х
	01.5			Х
	01.6			Х
	02	X	X	Х
	02.1		X
	02.2		X
	02.3		X
	02.4		X
	02.5		X
	02.6		X
	02.7		X
	02.8		X
	02.9		X
	02.10		X
	02.11		X
	02.12		X	Х
	02.13		X
	02.14		X
	02.15		X
	02.16		X
	02.17		X
	02.18		X
	02.19		X
Пиридоксина гидрохлорида вит В6 в амп. Сыворотки антитоксической противозмеиной в амп. Тиамина гидрохлорида вит. В1 в амп. Активированного угля (энтеросорбента) порошок, суспензия Цитохрома-С в амп. Этилового спирта других, не упомянутых в списке (указать)	02.20		X
	02.21		X
	02.22		X
	02.23		X
	02.24		X
	02.25		X
	02.26		X

2001

Название технологий	N строки	Используе- мые технологии	Количество процедур
1	2	3	4
Методы искусственной детоксикации и физио-химиогемотерапии: Замещение крови плазмаферез методы детоксикации лимфы гемо- (плазмо-) диализ ультрафильтрация гемофильтрация гемодиафильтрация перитонеальный диализ гемо- (плазмо-) сорбция ультрафиолетовое облучение крови лазерное облучение крови магнитная обработка крови электрохимическое окисление крови (гипохлорит натрия) озоногемотерапия Компьютерные программные средства поддержки диагностики и лечения: компьютерная информационно-поисковая токсикологическая система (КИПТС) "POISON" (версия_________) другие компьютерные информационные токсикологические системы компьютерные статистические токсикологические системы	03	X	X
	03.1
	03.2
	03.3
	03.4
	03.5
	03.6
	03.7
	03.8
	03.9
	03.10
	03.11
	03.12
	03.13
	03.14
	04	X	X
	04.1		X
	04.2		X
	04.3		X

VI. Материально-техническая база

3000

Название оборудования	N строки	Число аппаратов (всего)	Потребность	Число проведенных исследова- ний
1	2	3	4	5
Аппаратура для проведения лечебных манипуляций: искусственной вентиляции легких (тип) гемосорбции гемодиализа (искусственная почка - тип) плазмафереза гипербарической оксигенации (барокамера) другое (указать) Диагностическая техника УФ-спектрофотометр фотоэлектроколориметр Аппаратура для исследования КЩС (фирма) Газовый хроматограф Жидкостной хроматограф высокого давления Оборудование для анализа методом тонкослойной хроматографии Атомно-адсорбционный спектрофотометр Хроматомасс-спектрометр Клинический анализатор -оксигемоглобинометр Другое (указать) Оргтехника Компьютер Принтер Ксерокс Приставка для CD-ROM Прочее (указать) - Техника связи Телефон Факс Модем Электронная почта	01	X	X	X
	01.1			X
	01.2			X
	01.3			X
	01.4			X
	01.5			X
	01.6			X
	02	X	X	X
	02.1
	02.2
	02.3
	02.4
	02.5
	02.6
	02.7
	02.8
	02.9
	02.10
	03	X	X	X
	03.1			X
	03.2			X
	03.3			X
	03.4			X
	03.5			X
	04	X		X
	04.1			X
	04.2			X
	04.3			X
	04.4			X

VII. Информация по острым химическим отравлениям

4000

Наименование	N строки	Число случаев
1	2	3
Общее число отравлений по территории:	01
Лекарств. средствами, медикаментами и биологич. веществами (Т36 - Т50)	02
Веществами преимущественно немедицинского назначения (Т51 - Т65)	03
Распределение отравлений по полу и возрасту в том числе:	03	X
Детей (0 - 17)	04.1
Взрослых (18 и старше)	04.2
Мужчин (всего)	04.3
Женщин (всего)	04.4
Отравления в результате чрезвычайных ситуаций*:	05	X
число случаев	05.1
число пострадавших	05.2
Распределение отравлений по месту жительства пострадавших:	06	X
городские	06.1
сельские	06.2
Общее число умерших, В том числе:	07
Дети (0 - 17)	07.1
Взрослые (18 и старше)	07.2
Оказана медицинская помощь:	08	X
центром (отделением) острых отравлений: госпитализировано	08.1
	08.11
обслужено амбулаторно	08.1.2
другими ЛПУ госпитализировано	08.2
	08.2.1
обслужено амбулаторно	08.2.2

______________________________

* представить дополнительно к отчету сведения с указанием даты, места события (город, предприятие), причины (вид токсичного вещества, обстоятельства), числа пострадавших, в т.ч. детей, умерших, в т.ч. детей.

VIII. Распределение отравлений по виду

5000

Показатель	N строки	Число случаев
1	2	3
Производственные	01
Бытовые	02
Случайные:	03
самолечение	03.1
ошибочный прием	03.2
медицинская ошибка	03.3
контакт с ядовитым животным	03.4
контакт с ядовитым растением	03.5
пищевые (немикробной этиологии) в т.ч.	03.6
ядовитыми грибами	03.6.1
содержащимися в съеденных морепродуктах	03.6.2
производственные	03.7
несчастные случаи техногенного, природного характера, пожары	03.8
другие (указать)	03.9
Преднамеренные:	04
суицидальные	04.1
криминальные	04.2
с целью наркотического опьянения	04.3
с целью лекарственного опьянения	04.4
с целью алкогольного опьянения	04.5
с целью прерывания беременности	04.6

IX. Структура отравлений по нозологическим формам

6000

Наименование групп и отдельных токсических веществ	N строки	Код по МКБX	Общее число отравле- ний	Число умерших	Число консульта- ций по телефону
1	2	3	4	5	6
Антибиотиками системного действия Другими противомикробными и противопаразитарными средствами Гормонами Аналгезирующими, жаропонижающими и противоревматическими, в т.ч. салицилатами, в т.ч. ацетилсалициловой кислотой анальгезирующими, в т.ч. парацетамолом Наркотиками и психодислептиками опиатами и родственными наркотиками, в т.ч. кодеином героином метадоном морфином опием и его алкалоидами, в т.ч. экстрактом маковой соломки психодислептиками (галлюционогенами), в т.ч. ЛСД анашой, гашишем содержащимися в грибах псилоцибах (псилоцибин) другими и неуточненными Анестезирующими средствами в т.ч. кокаином	01	Т36
	02	Т37
	03	Т38
	04	Т39
	04.1
	04.1.1
	04.2
	04.2.1
	05	Т40
	05.1
	05.1.1
	05.1.2
	05.1.3
	05.1.4
	05.1.5
	05.2
	05.2.1
	05.2.2
	05.2.3
	05.2.4
	06	Т41
	06.1
Противосудорожными, седативными и снотворными и противопаркинсоническими, в т.ч. циклодолом (паркопаном) барбитуратами Психотропными средствами антидепрессантами, в т.ч. амитриптилином, имипрамином фенотиазинами бутирофенонами транквилизаторами, в т.ч. бензодиазепинами психостимуляторами, в т.ч. амфетамином метамфетамином (первитин)	07	Т42
	07.1
	07.2
	08	Т43
	08.1
	08.1.1
	08.2
	08.3
	08.4
	08.5
	08.5.1
	08.5.2
"экстази" другими психотропными средствами, в т.ч.	08.5.3 08.6
клозапином (азалептином, лепонексом)	08.6.1
Препаратами, влияющими на вегетативную нервную систему (антихолинергическими, парасимпатолитическими, спазмолитическими) Системного и гематологического действия, в т.ч. противоаллергическими препаратами железа Средствами, действующими на сердечно-сосудистую систему, в т.ч. препаратами, регулирующими сердечный ритм. сердечными гликозидами коронарными и др. сосудорасширяющ. средствами гипотензивными средствами, в т.ч. клофелином (гемитон) Другими лекарственными средствами Алкоголя, в т.ч. этилового спирта изопропилового спирта метилового спирта фальсифицированных алкогольных напитков Органических растворителей, галогенпроизводных ароматических и неароматических углеводородов, в т.ч. этиленгликоля нефтепродуктов галогенпроизводных алифатических и ароматических углеводородов в т.ч. дихлорэтана Разъедающих веществ, в т.ч. кислот в т.ч. уксусной кислоты (эссенции) щелочей Мыла и детергентов Металлов, в т.ч. ртути и ее соединений свинца и его соединений железа и его соединений меди и ее соединений таллия и его соединений кадмия и его соединений хрома и его соединений	09	Т44
	10	Т45
	10.1
	10.2
	11	Т46
	11.1
	11.2
	11.3
	11.4
	11.4.1
	12	Т47-Т50
	13	Т51
	13.1
	13.2
	13.3
	13.4
	14	Т52-Т53
	14.1
	14.2
	14.3
	14.3.1
	15	Т54
	15.1
	15.1.1
	15.2
	16	Т55
	17	Т56
	17.1
	17.2
	17.3
	17.4
	17.5
	17.6
	17.7
Других неорганических веществ, в т.ч.	18	Т57
мышьяка и его соединений	18.1
марганца и его соединений	18.2
цианистого водорода Окиси углерода	18.3
	19	Т58
Других газов, дымов и паров, в т.ч.	20	Т59
аммиака хлора слезоточивого газа других (указать) Пестицидов, в т.ч. хлорированных инсектицидов, пестицидов фосфорорганических соединений карбаматов пиретроидов других пестицидов, не классифицируемое в др. рубриках (указать) Ядов, содержащихся в съеденных пищевых продуктах, в т.ч. в съеденных грибах в съеденных ягодах в съеденных морепродуктах Токсический эффект от контакта с ядовитыми животными, в т.ч. змеями ядовитыми насекомыми морскими животными (медузами, моллюсками и др.) Загрязняющих пищевые продукты афлатоксина и других микотоксинов Других и неуточненных веществ в т.ч. цианидов нитропроизводных и аминопроизводных бензола и его гомологов красок и красящих веществ, не классифицированных в других рубриках других уточненных веществ неуточненного вещества	20.1
	20.2
	20.3
	20.4
	21	Т60
	21.1
	21.2
	21.3
	21.4
	21.5
	22	Т61,Т62
	22.1
	22.2
	22.3
	23	Т63
	23.1
	23.2
	23.3
	24	Т64
	25	Т65
	25.1
	25.2
	25.3
	25.4
	25.5
Всего:	26	X

Х. Основные факторы риска         отравлений в Вашем регионе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Руководитель ________________________________________________________

              (Ф.И.О.)           (Подпись)

Ф.И.О, должность, адрес, телефон лица, ответственного за составление

формы________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Подпись______________ Дата составления документа "_____"_______200 г.