Приложение N 1. Форма N 159/у-02 "Медицинская карта ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"

Приложение N 1
"Утв. приказом Минздрава РФ
от 20 февраля 2002 г. N 58"

 Министерство здравоохранения               Код формы по ОКУД________

 Российской Федерации                       Код учреждения по ОКПО___

                                            Медицинская документация

_____________________________               Форма N  159/у-02

    Наименование учреждения                 утверждена Минздравом России

                                            20.02.02 N 58

                                                     Формат А4

Медицинская карта
ребенка, направляемого во Всероссийские детские центры "Океан" и "Орленок"
(утв. приказом Минздрава РФ от 20 февраля 2002 г. N 58)

 Лагерь______________Путевка N  _________Дата прибытия___________________

 Отряд______________________________

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Дата рождения "_____"_______________19_____г.

 Место учебы____________________________________Класс____________________

 Адрес места жительства__________________________________________________

                                 (индекс, почтовый адрес, телефон)

 Страховой полис обязательного медицинского страхования

 серия______________N ___________________________________________________

                               наименование страховой компании

 Мать*___________________________________________________________________

                           Фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

                            место работы, телефон

 Отец*___________________________________________________________________

                           Фамилия, имя, отчество

 ________________________________________________________________________

                            место работы, телефон

______________________________

 * или лица замещающие

Сведения о состоянии ребенка

  Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях,

  в том числе инфекционных, аллергоанамнез) _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Состоит  на  диспансерном  учете   (диагноз,  с  какого  времени,   дата

 последнего обострения)__________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Осмотр на педикулез, кожные болезни

 Проводилась санитарная обработка (да, нет)        Дата осмотра

 Примечание. Настоящая карта заполняется  при предъявлении путевки в  ВДЦ

 на основании медицинских данных,  содержащихся в форме N  112/у "История

 развития ребенка", форме-063/у "Карта профилактических прививок"

Данные лабораторных исследований

Общий анализ мочи _______________________________________________________

________________________________________________     Дата________________

Общий анализ крови ______________________________________________________

________________________________________________     Дата________________

Анализ кала на яйца гельминтов __________________________________________

________________________________________________     Дата________________

Оценка состояния здоровья

Физическое развитие _____________________________________________________

Нервно-психическое развитие______________________________________________

Группа здоровья:    1   2   3      (нужное подчеркнуть)

Медицинская группа для занятий физической культурой -

          основная,  подготовительная,  специальная (нужное подчеркнуть)

Режим - общий,   щадящий (нужное подчеркнуть)

Диагноз основной:________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Данные о проведении прививок

                    (Даты проведения прививок)

 1.  Против туберкулеза__________________________________________________

 2. Против полиомиелита__________________________________________________

 3.  Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС)__________________________

 ________________________________________________________________________

 4.  Против дифтерии, столбняка (АДС)____________________________________

 5.  Против дифтерии, столбняка (АДС-М)__________________________________

 6.  Против дифтерии (АД-М)______________________________________________

 7.  Против кори, эпидемического паротита, краснухи (MMR или моновакцины)

 ________________________________________________________________________

 8.  Против гепатита В __________________________________________________

 9.  По эпидемиологическим показаниям____________________________________

 Врачебное заключение:___________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата заполнения           __________ Врач_____________________(ф.и.о.)

      М.П.                        Главный врач ________________(ф.и.о.)

Отрывной талон*
подлежит возврату в детскую поликлинику по месту жительства ребенка

 Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

 Дата рождения "_______"___________________20______г

 Находился в ВДЦ "________"  с "____"_______20_г по "______"________20_г

 Эффективность  пребывания   (динамика  антропометрических   показателей,

 функциональных  проб,  изменений  в  соматическом  статусе,   физическом

 развитии и т.д.) _______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Эффективность оздоровления:

 выраженный оздоровительный эффект,    слабый,  отсутствует (подчеркнуть)

 Перенесенные заболевания (в период пребывания в ВДЦ):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Контакт с инфекционными больными________________________________________

 Диагноз при выбытии из ВДЦ______________________________________________

 Рекомендации:___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Диагноз (в случае острого заболевания)__________________________________

 ________________________________________________________________________

 Оставлен(а) до выздоровления____________________________________________

                                   дата, место госпитализации, диагноз

 ________________________________________________________________________

 Оставлен(а) на повторную смену__________________________________________

 "______"________________20_____г.        Врач___________________

------------------------------

     * Заполняется во Всероссийских детских центрах

Вкладной лист*
к "Медицинской карте ребенка, направляемого во Всероссийские детские
центры "Океан" и "Орленок"

 Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

 Дата рождения "_____"______________20____г.

 Место учебы______________________________________Класс__________________

 Адрес места жительства _________________________________________________

                                (индекс, почтовый адрес, телефон)

 Дата поступления "____"_____________________20___г.

 Лагерь______________________________Отряд_______________________________

 Прибыл(а): без справки об эпидокружении

            без сведений о профилактических прививках

            без полного лабораторного обследования

            не санирован(а) (нужное подчеркнуть)

 Жалобы__________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Температура тела________°С     Кожа, слизистые__________________________

 Общее состояние_________________________________________________________

 Диагноз основной________________________________________________________

 Сопутствующие заболевания:______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Режим при поступлении               общий,       щадящий

 Нуждается в лечении       амбулаторном, стационарном,    не нуждается

 Осмотр на педикулез             нуждается в санитарной обработке

                                       (нужное подчеркнуть)

 Подпись врача, ведущего прием

 _____________

 * Заполняется и остается во Всероссийских детских центрах

Данные углубленного медицинского
осмотра

 Дополнительный

 анамнез________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Жалобы_________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Общее состояние________________________________________________________

 Физическое развитие:___________________________________________________

 Телосложение:__________________________________________________________

 Состояние питания:_____________________________________________________

 Кожа, слизистые________________________________________________________

 Подкожно-жировая клетчатка:____________________________________________

 Лимфоузлы:_____________________________________________________________

 Костно-мышечная система:_______________________________________________

 Органы дыхания:________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Органы кровообращения:_________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Органы пищеварения:____________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Мочевыделительная система:_____________________________________________

 Половая система:_______________________________________________________

 Нервно-психический статус:_____________________________________________

 Органы чувств:_________________________________________________________

 Диагноз:_______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Группа здоровья               I     II     III (подчеркнуть)

 Медицинская группа для

 занятий физической культурой   основная,   подготовительная,

 специальная

                                               (подчеркнуть)

  "     "__________20____г.                               Врач

Осмотр врача-стоматолога

   Не нуждается в санации,       нуждается в первую очередь (подчеркнуть)

                          87654321 - 12345678

                          87654321 - 12345678

 Диагноз:_______________________________________________________________

 Результат лечения______________________________________________________

      ..................              20.....г.            Врач

Дополнительные методы исследования

 Общий анализ крови____________________________________________________

 Общий анализ мочи_____________________________________________________

 Анализ кала___________________________________________________________

 Биохимическое исследование крови______________________________________

 ______________________________________________________________________

 Рентгенологическое исследование_______________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 УЗИ___________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 Функциональные исследования___________________________________________

 ЭКГ

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ЭЭГ

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 Другие методы

 исследований__________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

Результаты дополнительных исследований

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

Консультации врачей - специалистов

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________

Показатели эффективности оздоровления

N п/п	Наименование мероприятий	В начале смены	В конце смены	Динамические изменения
1.	Физическое развитие: масса тела (кг) длина тела (см) индекс Кетле
2.	Мышечная сила кистей (кг) правой/левой
3.	Окружность грудной клетки (см)
4.	Жизненная емкость легких (мл)
5.	Мышечная выносливость (кг): начало измерений
	окончание измерений
6.	Длительность задержки дыхания (проба Генча) в сек.
7.	Ортостатическая проба:
	учащение пульса в ударах в мин.
	изменения максимального артериального давления в мм рт.ст.
8.	Физическая подготовленность

 "____"__________20__г.                                 Врач