Приложение N 1. Форма N 025-11/у-вр "Талон амбулаторного пациента"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к приказу Минздрава РФ

от 20 февраля 2002 г. N 60

Министерство здравоохранения РФ                              Медицинская документация

_______________________________                                   Форма N 025-11/у-вр

   наименование учреждения

                                                     Утверждена приказом Минздрава РФ

                                                           от 20 февраля 2002 г. N 60

Талон амбулаторного пациента
N медицинской карты________

1. Дата:

2. Код пациента*(1):

Ф.И.О.

3. Пол:           1 - муж; 2 - жен;     4. Дата рождения:

5. Документ, удостов. личность (название, серия и номер)*(2):

6. Адрес регистрации по месту жительства*(2): Код территории:

7. Житель              1 - город; 2 - село;

8. Социальный статус: 1 - работает; 2 - не работ.; 3 - учащийся; 4 - пенсионер; 5 - Военнослужащий, код:

6 - член семьи военносл.

9. Категория льготности:

- инвалид ВОВ;

- участник ВОВ;

- воин- интернационалист;

- лицо, подвергшееся радиационному облучению;

- в т.ч. в Черно- быле;

- инв. I гр.;

- инв. II гр.;

- инв. III гр;

- ребенок- инв.;

- инв. с дет- ства;

- про- чие

10. Инвалидность: установлена впервые:

- I группа,

- II груп- па;

- III группа;

- ребенок- инв.;

- инвалид с детства;

подтверждена:

- I группа;

- II груп- па;

- III группа; снята:

- I гру- ппа;

- II груп- па;

- III группа

11. Страховой полис (серия и номер):                                    Кем выдан:

12. Вид оплаты: 1 - ОМС; 2 - ДМС; 3 - бюджет; 4 - платные услуги; 5 - другое

13. Специалист: код

Ф.И.О.:

14. Специалист: код*3)

Ф.И.О.:

15. Место обслуживания: 1 - поликлиника; 2 - на дому, в т.ч. 3 - актив

16. Цель посещения: 1 - заболевание, в т.ч.: 2 - консультация, 3 - дисп. наблюдение; 4 - профосмотр; 5 - патронаж; 6 - другое

17. Результат обращения: случай: 1 - законченный; 2- незаконч.; направлен: 3 - на госпитализац.; 4 - в дн.стационар; 5 - на консульт.; 6 - на консульт. в др. ЛПУ

18. Диагноз основной код МКБ-10

19. Коды медицинской услуги (посещения, МС)*4):

20. Характер заболевания: 1 - впервые в жизни установленное (+); 2 - диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

21. Диспансерный учет: 1 - состоит,              2 - взят,        3 - снят;

Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ)

22. Травма: - производст- 1 - промышленная; 2 - транс- 3 - в т.ч. 4 - сельскохо- 5 - венная: портная, автодорож- зяйственная; прочие ная;

- не произ- 6 - бытовая; 7 - улич- 8 - транс- 9 - в т.ч. 10 - школьная; 12 - водственная: ная; портная, автодорож- 11 - спорт; прочие ная;

-----------------------------                                                              /--------\

     *(1) - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;                     | См. на |

     *(2) - заполняется при разовом обращении пациента (например, иногородний);            |обороте |

     *(3) - заполняется при учете работы среднего мед. персонала;                          |        |

     *(4) - при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения, МС                  \--------/

Оборотная сторона
талона амбулаторного пациента

     23. Заполняется только при изменении диагноза

Ранее зарегистрированный диагноз                               Код МКВ-10:				.
Дата регистрации изменяемого диагноза:

24. Диагноз сопутствующий код МКБ-10

25. Коды медицинской услуги (посещения, МС)*(4):

26. Характер заболевания: 1 - впервые в жизни установленное ( предыдущем году или ранее (-)

); 2 - диагноз установлен в

27. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят, 3 - снят;

Причина снятия:  1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод; 4 - смерть; 5 - прочее (отказ)

28. Диагноз заболевания, осложняющего основной код МКБ - 10

29. Коды медицинской услуги (посещения, МС)*(4):

30. Характер заболевания: 1 - впервые в жизни установленное ( предыдущем году или ранее (-)

); 2 - диагноз установлен в

31. Диспансерный учет: 1 - состоит, 2 - взят; 3 - снят;

Причина снятия: 1 - выздоровление; 2 - переезд; 3 - перевод, 4 - смерть; 5 - прочее (отказ)

/------------------------------------------------------------------------------------------------\

|32. Документ временной нетрудоспособности: 1 - открыт; 2 - продлен; 3 - закрыт листок в/н   4  -|

|    закрыта справка;                                                                            |

|------------------------------------------------------------------------------------------------|

|32.1. по уходу: 1 - муж, 2  -  жен;  полных|  |  |(возраст лица, получившего лист в/н)          |

|лет -                                      |  |  |                                              |

|------------------------------------------------------------------------------------------------|

|32.2. причина выдачи:  1 - заболевание; 2 - по уходу; 3 - карантин; 4 - аборт;  5  -  отпуск  по|

|берем. и родам; 6 - санаторно-курортн. лечение                                                  |

|------------------------------------------------------------------------------------------------/

|33. Льготные |     Серия     |    Номер     |

|рецепты:     |               |              |

\-------------+---------------+--------------|

              |               |              |

              |---------------+--------------|

              |               |              |

              |---------------+--------------|

              |               |              |

              |---------------+--------------|

              |               |              |

              |---------------+--------------|

              |               |              |

              \------------------------------/

Подпись специалиста _____________________________

-----------------------------

*(4) - при оплате по посещению, МС - проставляется код посещения, МС