Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Минздрава РФ от 20 февраля 2002 г. N 60 "О введении временной учетно-отчетной медицинской документации" (утратил силу)
- Приложение N 6. Форма N 066/у-вр "Статистическая карта выбывшего из стационара"
Приложение N 6. Форма N 066/у-вр "Статистическая карта выбывшего из стационара"
Приложение N 6
к приказу Минздрава РФ
от 20 февраля 2002 г. N 60
Министерство здравоохранения РФ Медицинская документация
_______________________________ Форма N 066/у-вр
наименование учреждения
Утверждена приказом Минздрава РФ
от 20 февраля 2002 г. N 60
Статистическая карта выбывшего из стационара, дневного стационара
при стационаре, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом
учреждении, стационара на дому (подчеркнуть)
N медицинской карты__________
1. Код пациента*(1): ____________ 2. Ф.И.О. ____________________________
/-\ /-\
3. Пол: муж 1\-/ жен 2\-/ 4. Дата рождения:______
5. Документ, удостов. личность: название, серия и номер ________________
6. Адрес: регистрация по месту жительства ______________________________
/-\
____________________ Код терр. проживания: _____ 7. Житель: город 1 \-/;
/-\
село 2 \-/;
/-\ /-\ /-\
8. Социальный статус: Работает 1 \-/; Не работает 2 \-/; Учащийся 3 \-/;
/-\ /-\
Пенсионер 4 \-/; Военнослуж. 5 \-/ Код ______; Член семьи
/-\
военнослужащего 6 \-/;
/-\ /-\
9. Категория льготности (обозначить): инв. ВОВ \-/; участник BOB \-/;
/-\ /-\
воин-интернац. \-/; лицо, подвергшееся радиационному облучению \-/;
/-\ /-\ /-\
в т.ч. в Чернобыле \-/; инв. I гр. \-/; инв. II гр. \-/;
/-\ /-\ /-\ /---\
инв. III гр. \-/; ребенок-инв. \-/; инв. с детства \-/; прочие \---/
10. Страховой полис (серия, номер): ____________________________________
Выдан: кем ___________________ _________________ Код терр.: ____________
/-\ /-\ /-\ /-\
11. Вид оплаты: OMC 1 \-/ ДМС 2 \-/ Бюджет 3 \-/ Платные услуги 4 \-/
/-\
Другое 5 \-/
12. Кем направлен _________________ N напр. __________ Дата: ___________
13. Кем доставлен_____________________ Код __ номер наряда______________
14. Диагноз направившего учреждения ____________________________________
Код МКБ __________
15. Диагноз приемного учреждения________________________________________
Код МКБ_____________
/-\
16. Доставлен в состоянии опьянения: Алкогольного 1 \-/;
/-\
Наркотического 2 \-/
17. Госпитализирован по поводу данного заболевания в текущем году:
/-\ /-\ /-\
первично 1 \-/; повторно 2 \-/; по экстренным показаниям 3 \-/
18. Доставлен в стационар от начала заболевания (получения травмы):
/-\ /-\
в первые 6 часов 1 \-/; в теч. 7-24 часов 2 \-/;
/-\
поздн. 24-х часов 3 \-/
/-\ /-\
19. Травма: - производ.: промышл. 1 \-/; транспорт. 2 \-/,
/-\ /-\ /-\
в т.ч. автодор. 3 \-/; с/хоз 4 \-/; прочие 5\-/. - не производ.:
/-\ /-\ /-\
бытовая 6 \-/; уличная 7 \-/; транспорт. 8 \-/,
/-\ /-\ /-\
в т.ч. автодор. 9 \-/; школьная 10 \-/; спортивная 11 \-/;
/-\
прочие 12 \-/
20. Дата поступления: _________________________ Время: _________________
Подпись врача приемного отделения ____________________ Код _________
_________________________________________________________________________
21. Дата выписки (смерти) ______________ Время: ________________________
/-\
22. Исход госпитализации: выписан с улучшением (выздоровление) 1 \-/;
/-\ /-\
выписан на долечивание 2 \-/; перевед., в др. стационар 3 \-/;
/-\ /-\
др. причина 4 \-/; умер 5 \-/
23. Продолжительность госпитализации (койко-дней): _____________________
24. Листок нетрудоспособности: открыт: ______________ закрыт: __________
/-\ /-\ /-\
24а. По уходу за больным \-/ Полных лет:____ Пол: муж 1 \-/ жен 2 \-/
------------------------------
*(1) - идентификационный номер пациента или иной, принятый в ЛПУ;
25. Движение пациента по отделениям:
| NN | Код отде- ления |
Про- филь коек |
Код врача |
Дата поступ- ления |
Дата выписки, перевода |
Код диагноза по МКБ |
Код медицинс- кого стандар- та*(1) |
Код прерван- ного слу- чая*(2) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
| 1. | ||||||||
| 2. | ||||||||
| 3. | ||||||||
| 4. | ||||||||
| 5. | ||||||||
| 6. |
26. Хирургические операции (обозначить: основную операцию,
использование спец. аппаратуры):
| Дата, час |
Код хи- рур- га |
Код от- де- ле- ния |
Осно- вная опе- рация |
Операция | Осложнение | Анес- тезия |
Использ. Спец. аппаратуры |
||||
| наи- мено- вание |
код | наи- мено- вание |
код | ||||||||
| энд. | Ла- зер |
кри- ог. |
|||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
/-\ /-\
27. Обследован RW 1 \-/ AIDS 2 \-/
28. Диагноз стационара:
| Клиничес- кий Заключи- тельный |
Основное Код МКБ заболевание |
Осложне- Код ние МКБ |
Сопутст- Код вующие МКБ заболе- вания |
|
_______ |
______ |
_______ |
|
| Патолого- анатоми- ческий |
_______ |
______ |
_______ |
29. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации
/-\
1 \-/; /-\
недостаточный объем клинико-диагностического обследования 2 \-/;
/-\ /-\
неправильная тактика лечени 3 \-/; несовпадение диагноза 4 \-/;
Подпись заведующего отделением ______________________
------------------------------
*(1) Проставляется в случае утверждения в субъекте Российской Федерации в установленном порядке.
*(2) Заполняется при использовании в системе оплаты