Приложение N 2. Форма N 039/у-вр "Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу Минздрава РФ

от 20 февраля 2002 г. N 60

Министерство здравоохранения РФ                              Медицинская документация

_______________________________                                      Форма N 039/у-вр

   наименование учреждения

                                                     Утверждена приказом Минздрава РФ

                                                           от 20 февраля 2002 г. N 60

Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических
учреждениях, на дому

Ф.И.О и должность врача   _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                          профиль специальности

                       за _________________ 20__г

Участок: территориальный  N _________ цеховой N ________

Дата	Число посещений в поликлинике		в том числе в возрасте (из графы 2)			из общего числа посещений по поводу заболеваний				Число посе- щений на дому	из общего числа посещений на дому						Виды оплаты посещений
											по поводу заболеваний					профи- лактики и патро- нажа (0-14)	ОМС	ДМС	плат- ные	бюд- жет
	всего	из них сельс- ких жите- лей	0-14 лет	15-17 лет	стар- ше 60 лет	всего	0-14 лет	15-17 лет	стар- ше 60 лет		всего	в возрасте
												0-14 лет	из них 0-1 год (вкл.)	15-17 лет	60 лет и стар- ше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

оборотная сторона ф. N 039/у-вр

14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Подпись врача _______________________