Решение Коллегии Минздрава РФ от 5 февраля 2002 г. "Совершенствование кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни с врожденными пороками сердца" (протокол N 2)

За последние пять лет распространенность врожденных аномалий и пороков развития среди детей до 14 лет увеличилась на 34,9% (с 1473,3 в 1996 году до 1988,0 на 100000 населения соответствующего возраста в 2000 году). Среди детей подросткового возраста - на 39,4% (1996 год - 883,4, 2000 год - 1231,8 на 100 000 подростков 15 - 17 лет). Доля врожденных пороков сердца в структуре врожденных аномалий в целом колеблется от 29,8% до 42,7% в зависимости от возраста.

На 1 января 2001 г. в Российской Федерации насчитывалось более 156000 детей до 14 лет с врожденными аномалиями сердца и сосудов. Распространенность заболеваний данной группы за пять лет возросла на 25,3% и составила 591,6 на 100000 детей до 14 лет. Частота ежегодно впервые выявляемых врожденных пороков сердца у детей за период 1996 - 2000 годы возросла на 32,8%.

В 2000 году 26 554 детей от 0 до 15 лет являлись инвалидами в результате имевшихся аномалий системы кровообращения (4,8% от общего числа детей-инвалидов). Показатель инвалидности от этих причин составил 10,1 на 10 000 детей данного возраста, за прошедшие 5 лет он возрос на 12,7%. Уровень инвалидности выше всего среди детей возрастной группы 0 - 4 года.

Среди всех детей, родившихся живыми и умерших на первом году жизни от врожденных аномалий, более 44,5% умерло от врожденных пороков сердца (1999 год - 41,7%). Показатель младенческой смертности от аномалий кровообращения в настоящее время составляет 15,1 на 10 000 родившихся живыми. При отсутствии вмешательства у детей с врожденными аномалиями кровообращения в течение первого года жизни погибает от 30 до 50% новорожденных и младенцев. Остальные переживают этот критический возраст, однако, прогрессирующая сердечная недостаточность и другие осложнения болезни приводят к смерти в более позднем детском возрасте или тяжелой инвалидности.

Распространенность врожденных пороков сердца в различных территориях имеет достаточно большие различия. Так, в Смоленской области этот показатель выше среднего по России в 2,5 раза, в Томской - в 3 раза, в Чувашской Республике - в 3,5 раза, в Ненецком АО - в 6 раз. За последний год частота врожденных пороков сердца увеличилась на 3 - 7% практически во всех федеральных округах.

Региональные особенности распространенности данной группы заболеваний во многом зависят от уровня развития пренатальной диагностики, состояния педиатрической и кардиологической помощи, наличия современной аппаратуры, специалистов, уровня информированности неонатологов и педиатров о формах и особенностях течения врожденных пороков сердца в разные периоды развития ребенка.

Проведение квалифицированного ультразвукового исследования плода позволяет диагностировать около 95% различных форм пороков сердца, в том числе, требующих вмешательства в первые часы и дни жизни ребенка, а также некорригируемые аномалии. Оценка состояния плода позволяет ставить вопросы о возможности сохранения беременности, сроке и способе родоразрешения, варианте специализированной помощи в период новорожденности.

Современная кардиохирургия направлена на раннюю коррекцию врожденных пороков сердца. В мировой практике число таких операций в настоящее время составляет от 40 до 90%. Хирургические вмешательства у детей старше одного года уже менее эффективны, так как последствия порока могут стать необратимыми. В экстренном вмешательстве в период новорожденности нуждаются до 30% всех, родившихся с аномалиями системы кровообращения. Остальные должны быть оперированы в течение первого года и лишь не более, чем 15% детей с пороками сердца могут быть прооперированы в более старшем возрасте.

За последний год число хирургических вмешательств при врожденной патологии у детей в возрасте до 1 года увеличилось на 31,9%. В 2000 году детям этого возраста было проведено 843 операции, что составило 12,9% от общего числа операций при врожденных пороках сердца и сосудов у детей (1996 год - 9,7%). При этом, за тот же период времени доля операций, проведенных с экстракорпоральной перфузией, увеличилась с 39,8% в 1996 году до 55,6% в 2000 году (469 операций).

В настоящее время объем кардиохирургической помощи детям первого года жизни обеспечивается в 29 учреждениях федерального подчинения и региональных. Операции с использованием искусственного кровообращения проводятся в 14 из них. В 84,8% случаев помощь детям до 1 года оказывается в 4-х клиниках - Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (51,5%), Научно-исследовательском институте патологии кровообращения им.Е.Н.Мешалкина Минздрава России (14,3%), Детской городской клинической больнице N 1 г.Санкт-Петербурга (12,7%), Детской республиканской клинической больнице Республики Татарстан (6,3%). Операции с использованием искусственного кровообращения составили в данных учреждениях, соответственно, 55,9%, 17,1%, 14,5%, 5,5%, то есть 93% всех операций, проводимых детям этого возраста с применением технологии искусственного кровообращения.

В 2000 году уровень кардиохирургических вмешательств детям первого года жизни от фактической потребности составил по различным нозологическим формам: при открытом артериальном протоке - 11,3% случаев, коарктации аорты - 14,3%, дефектах перегородок - в 17,6%, тетраде Фалло - 16,9%, открытом атриовентрикулярном канале - 20,9%, транспозиции магистральных артерий - 69,9%. При тяжелом клиническом течении порока показания к оперативному лечению на первом году жизни возникают значительно чаще.

В настоящее время восстановительное лечение детей, которые перенесли операцию по поводу врожденного порока сердца осуществляется в санаторно-курортных учреждениях федерального и регионального подчинения. Сеть санаториев федерального подчинения представляют 11 учреждений, осуществляющих восстановительное лечение детям с кардиологической патологией, в том числе, после кардиохирургических операций.

Таким образом, в последние годы достигнуты определенные успехи в оказании специализированной хирургической помощи детям с врожденными пороками сердца. В то же время, имеются достаточно значительные организационные, методические и финансовые трудности, сдерживающие дальнейшее совершенствование кардиохирургической помощи детям, особенно, первого года жизни.

В настоящее время недостаточно отработаны технологии взаимодействия различных служб, обеспечивающих медицинское наблюдение за женщиной в период беременности, родов, за новорожденным и ребенком первого года жизни. Такая система должна включать регистрацию и наблюдение за женщинами, угрожаемыми по рождению ребенка с пороком сердца, квалифицированную ультразвуковую пренатальоную диагностику, регистрацию детей, родившихся с пороком, наблюдение за ребенком с врожденным пороком сердца от рождения до оперативной коррекции и окончания восстановительного лечения. Необходимо обеспечить постоянную подготовку кадров для до- и послеродовой ультразвуковой диагностики врожденных пороков сердца.

Для своевременного оказания кардиохирургической помощи новорожденным и детям раннего возраста с врожденными пороками сердца и повышения ее уровня необходимо создать регистры больных с врожденной патологией сердца. Это позволит разработать систему мониторинга врожденных пороков сердца на всех этапах их выявления, а также определить потребности в специализированной помощи и рационально ее организовать.

На региональном уровне недостаточно развита детская кардиологическая служба. При этом такая служба должна обеспечивать своевременное (до развития осложнений) установление диагноза врожденного порока сердца, определение показаний к операции, подготовку к ней, направление в кардиохирургический центр, определение тактики восстановительного лечения после перенесенной операции, медицинское наблюдение на всем этапе проведения восстановительной терапии.

В связи с тем, что в настоящее время своевременно не получают необходимого оперативного лечения от 40 до 80% пациентов с врожденными пороками сердца, требует расширения сеть учреждений, оказывающих кардиохирургическую помощь детям. Наряду с федеральными центрами, ряду наиболее отвечающих современным требованиям межрегиональных центров (клиник, отделений) необходимо придать статус межрегиональных для обеспечения оперативного лечения пороков сердца детям данного федерального округа. При отсутствии в федеральном округе таких учреждений целесообразно предусмотреть их создание. Тем самым кардиохирургическая помощь будет "приближена" к нуждающимся в ней детям, будет увеличен объем коррекционных вмешательств и обеспечена их своевременность и доступность. При этом необходимо разработать методическое обеспечение основных этапов лечения (типовые протоколы диагностического обследования, интенсивной терапии, оперативного вмешательства и реанимационного пособия), особенно, для детей первого года жизни.

ГАРАНТ:

См. приказ Минздрава РФ от 31 октября 2003 г. N 531 "О по мерах повышению качества оказания кардиохирургической помощи детям в Российской Федерации"

Эффективность хирургической коррекции врожденных пороков сердца во многом зависит от своевременности проведения, качества и полноты восстановительного лечения. В настоящее время система послеоперационной медицинской реабилитации в стране развита недостаточно. Требуют разработки современные организационные и медицинские технологии, позволяющие осуществлять послеоперационное восстановительное лечение в детских поликлиниках, больницах, дневных стационарах, санаториях.

В настоящее время в системе здравоохранения отсутствует организационная структура, обеспечивающая координацию деятельности и информационно-методическую помощь существующим и создающимся региональным и межтерриториальным клиническим центрам по детской кардиохирургии. Такой структурой мог бы стать организационно-методический отдел Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН.

В связи с изложенным, а также с целью совершенствования кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни Коллегия решает:

1. Одобрить основные направления совершенствования кардиохирургической помощи новорожденным и детям первого года жизни.

2. Управлению медицинских проблем материнства и детства, Департаменту организации и развития медицинской помощи населению при планировании объемов оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи на 2002 год предусмотреть увеличение количества кардиохирургических операций детям.

3. Управлению медицинских проблем материнства и детства, Научному центру сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, Московскому НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

3.1. В срок до 1 июля 2002 года представить в Экспертный совет Минздрава России по стандартизации в здравоохранении предложения по разработке стандартов оказания медицинской помощи детям с врожденными пороками развития сердечно-сосудистой системы.

3.2. В срок до 1 июня 2002 года разработать проект приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации об организации деятельности региональных (межрегиональных) центров (отделений) кардиохирургии детского возраста.

3.3. В срок до 31 декабря 2002 года разработать методические рекомендации по организации реабилитации детей первого года жизни, перенесших хирургическую коррекцию врожденных пороков сердца.

3.4. В срок до 1 июля 2002 года представить на рассмотрение Совета по кадровой политике при Министре здравоохранения Российской Федерации пакет документов по введению специальности "Детская кардиология" в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей.

4. Управлению медицинских проблем материнства и детства, Научному центру сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, Научному центру акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Московскому НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

В срок до 31 октября 2002 года подготовить методические рекомендации по улучшению ранней диагностики врожденных пороков сердца у детей (для родильных домов, детских поликлиник и стационаров).

5. Управлению медицинских проблем материнства и детства, Научному центру сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н. Бакулева РАМН

5.1. В срок до 31 декабря 2002 года разработать и подготовить к утверждению проекты федерального и региональных регистров детей с врожденными пороками сердца и рекомендации по его внедрению на территории Российской Федерации.

5.2. В срок до 1 января 2003 года разработать организационную систему мониторинга врожденных пороков развития сердечно-сосудистой системы на всех этапах оказания лечебно-профилактической помощи: диагностика, лечение и реабилитация.

6. Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики, Управлению медицинских проблем материнства и детства, Российской медицинской академии последипломного образования

В срок до 31 декабря 2002 года разработать дополнения в типовые программы повышения квалификации неонатологов, педиатров, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов, сердечно-сосудистых хирургов по вопросам диагностики, лечения и наблюдения детей с врожденными пороками сердца.

7. Управлению медицинских проблем материнства и детства, представителям Минздрава России в федеральных округах, руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

В срок до 1 октября 2002 года представить предложения по организации в республиканских, областных, краевых, городских детских больницах отделений (палат) кардиологии для детей раннего возраста с врожденными пороками сердца с целью оказания экстренной и плановой специализированной медицинской помощи, своевременной подготовки детей к переводу в кардиохирургические отделения для оперативного лечения.

8. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.

8.1. В срок до 1 мая 2002 года проанализировать организацию оказания кардиохирургической помощи детям, проживающим в регионе, а также предполагаемые ежегодные объемы этой помощи.

8.2. В срок до 1 июля 2003 года внедрить утвержденные Минздравом России территориальные регистры детей с врожденными пороками сердца.

8.3. В течение 2002 года организовать систему восстановительного лечения на базе действующих педиатрических лечебно-профилактических и санаторных учреждений для детей, перенесших операции по коррекции врожденных пороков сердца.

9. Контроль за выполнением решения коллегии возложить на заместителя Министра О.В.Шарапову.

Председатель коллегии

Ю.Л. Шевченко

Секретарь коллегии

И.В. Плешков